近年来,“胰腺癌”这个医学名词逐渐从一个不那么被人熟悉的概念,渐渐的,也在街坊领居、同事朋友们的交谈中被提到(诸如“老李在医院检查出胰腺癌了......”),更有许多关于患胰腺癌名人的媒体报道(比如苹果公司原CEO乔布斯、电影《人鬼情未了》男主角帕特里克、著名男高音帕瓦罗蒂、原国务院副总理黄菊......),似乎名人们都对“胰腺癌”束手无策,这“胰腺癌”到底是何方神圣呢?在我接诊时,也常常会被问到类似“这张体检查血的结果是癌症吗?我会不会是胰腺癌?我该做哪些检查?”等等问题。那么,通过体检项目里的“CA19-9”等肿瘤标志物指标,能不能很好的发现或者说诊断胰腺癌呢?胰腺癌到底有哪些表现?还有哪些比较好的检查方法能够在早期发现胰腺癌呢?后文将逐一解答您的困惑。一、什么是胰腺癌?顾名思义,“发生在胰腺的癌症”,一方面首先部位是在“胰腺”,另一方面疾病的性质是癌症,而癌症只是恶性肿瘤的一种(肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤,但老百姓常用“癌症”这个名词来泛指恶性肿瘤)。二、胰腺癌严重吗?有一种说法称胰腺癌为“癌中之王”,主要是因为:1.胰腺癌早期难以发现(许多病人在医院明确诊断胰腺癌时往往都是中晚期了,所以会给老百姓一种“某某人诊断了胰腺癌没多久,人就走了”的印象);2.胰腺癌容易发生转移(癌症发展到胰腺以外的器官去了,比如肝脏、肠道、肺、脑等等,不仅被转移的器官会有相应的症状,还会让本来就有限的治疗方式更加难以面面俱到的产生作用);3.胰腺癌治疗效果不理想(癌症不断发展,却无法通过现有的治疗方式充分阻断癌症的发展,患者生存时间明显缩短,比如诊断胰腺癌的患者5年生存率非常低,即使进行了手术治疗的部分患者也是如此,尽管在不同地区、时期报道的具体数字有所差异,但都是很低的数字了)。另外还有一些数字可以从侧面说明胰腺癌,比如2017年的数据显示胰腺癌在美国恶性肿瘤死亡率中排第4位,在中国大城市(比如北京、上海)恶性肿瘤死亡率的第五位。三、胰腺癌有哪些不舒服的表现?其实这个问题没有满意的答案,原因在于“胰腺癌”虽然恶性程度高,但是在疾病的早期基本上没有什么特异的症状(所谓“特异症状”的意思就是说如果有某种不舒服的表现,那么得某种疾病的可能性是比较大的,而胰腺癌却没有这种所谓的“特异症状”)。1.许多数患者尤其是早期胰腺癌的患者没有特别明显不舒服的表现(因此主观上容易延误就诊),或者可能只是有食欲不太好、恶心呕吐、腹泻、腰背痛、吃饭时或者平时都有腹胀、腹痛、疲乏等表现,部分患者可能随着时间出现体重减轻、消瘦的表现,而仅仅是有这些表现时是不太容易考虑到胰腺有没有问题的,往往会容易被误认为是胃病,甚至长时间在医院或者诊所进行“胃病的治疗”,许多患者甚至某些医生都会掉以轻心。2.但是与此同时,也不能认为如果出现了上一条提到的“食欲不太好、恶心呕吐、腹泻、腰背痛、吃饭时或者平时都有腹胀、腹痛、疲乏、消瘦等表现”就一定发生了胰腺癌,如果没有足够的证据或者相关的检查结果,那么就只是杯弓蛇影了。3.当胰腺癌发展到中晚期时,可能出现明显甚至顽固的中上腹疼痛、腰背部疼痛,皮肤和眼睛的颜色明显发黄,不断加重的乏力、没有胃口、消瘦,甚至因为缺乏营养或者是胰腺癌的腹腔转移而出现大量的腹水(从外观上看,腹部出现明显的隆起)。四、什么时候需要考虑是不是得了胰腺癌?看完上一条“胰腺癌有哪些症状?”,可能会有些困惑,那么胰腺癌的症状是不是真的就这么“玄乎”,有没有什么蛛丝马迹是我们可以去注意或者警惕的呢?1.当出现上文提到的“食欲不太好、恶心呕吐、吃饭时或者平时都有腹胀、腹痛、疲乏等表现”,通过常规的治疗,比如上文提到的按“胃病”正规服药治疗却没有明显好转,甚至不断加重时,需要重点考虑胆道和胰腺疾病的可能性。这一点尤其需要注意,不要被类似“老胃病就服xx药”的某些洗脑式宣传所误导。2.对于本来就长期吸烟、饮酒、高脂饮食、体重超标、或者反复发生胰腺炎、甚至已经明确诊断慢性胰腺炎、以及有血缘关系的亲属曾被诊断为“胰腺癌”的人群(这些因素都是容易发生胰腺癌的高危因素,这些人群发生胰腺癌的可能性就相对更高),如果没有明显原因就突然出现“食欲不太好、恶心呕吐、吃饭时或者平时都有腹胀、腹痛、疲乏、甚至短期内明显消瘦等表现”时,需要警惕胰腺病变的可能,并且及时到医院检查。3.当患者没有明显原因,却出现皮肤或者眼睛发黄、尿色变深(甚至如浓茶色)时,尤其是当患者没有明显的腹痛症状时,尤其需要重点检查胰腺是否发生了问题(但可惜的是,如果胰腺癌患者发生了明显黄疸却没有明显的疼痛,多数情况下,往往已经不再是早期的胰腺癌了)。4.当出现不容易解释的血糖水平波动时,比如并不肥胖而且没有糖尿病家族史的的老年人突然发生糖尿病、或者长期患有糖尿病的患者在短期内没有明显原因(比如饮食、感染、药物等)却出现血糖波动而且难以控制时,需要注意检查排除有没有胰腺癌的可能。五、在医院查血检查肿瘤标志物CA19-9升高就是胰腺癌吗?CA19-9这个指标有什么价值?在医学的世界里,基本上没有“一定会”或者“一定不会”的说法。CA19-9只是肿瘤标志物中的一种,这些肿瘤标志物不只存在于恶性肿瘤中,也存在于良性肿瘤、胚胎组织、炎症组织甚至是正常组织中。当CA19-9升高时,可能有如下一些原因:胃炎炎症性肠病(比如溃疡性结肠炎、克罗恩病)胰腺炎胆囊炎胆囊结石胆管结石胃癌肝癌结肠癌胰腺癌胆囊癌胆管癌子宫癌支气管扩张肺癌等等......是不是已经看得眼花缭乱了?首先介绍主要的几方面:(1)也就是说分别从疾病是良性还是恶性、以及疾病可能的部位这两个角度,CA19-9升高不仅可以出现在炎症时,比如胰腺炎、胆囊炎时,还可以出现在胆道、胰腺以外的疾病,比如胃癌、结肠癌、肺癌、子宫癌中。所以不能简单粗暴的认为CA19-9升高就一定是癌症,更不能认为就一定是胰腺癌了。(2)还有一点需要提醒的是,如果在医院检查的肿瘤标志物没有升高时,不能就直接认为目前没有发生肿瘤或者癌症。一方面是在肿瘤发生、发展的早期,可能肿瘤标志物并没有升高;另一方面,还有某些癌症并没有类似CA19-9与胰腺癌这种具有明显提示关系的肿瘤标志物。(3)那是不是说检查CA19-9这类肿瘤标志物也就没有什么价值了?这倒也不是。①首先通过联合其他肿瘤标志物,可以更好的提示肿瘤的具体情况,这也是许多医院的肿瘤标志物检查时具有多项肿瘤标志物指标的原因,有的医院还设立了消化道肿瘤标志物、肺科肿瘤标志物这类各细致的肿瘤标志物检查项目。联合多种肿瘤标志物,可以提高对肿瘤性病变,比如诊断胰腺癌时的准确性,再比如另一个肿瘤标志物CA-125就和胰腺癌的转移密切相关,CA19-9和CA-125两者联合就可以判断胰腺癌患者通过手术进行切除的几率情况。其次,如果是明确诊断胰腺癌的患者,在外科手术前如果查CA19-9的数值越高(相对那些数值较低的患者而言),通过手术完全切除病变的的几率就越低。③如果通过手术或者化疗后的胰腺癌患者,通过比较复查时CA19-9的升降情况,了解治疗的效果(比如指标数值下降,提示治疗有效;而如果指标数值升高,说明胰腺癌可能还在进一步发展)。④另外,还可以在治疗后的复查阶段,通过观察CA19-9的数值,了解胰腺癌是否有复发的可能(比如经过手术后已经明显降低的CA19-9,在复查期间又再次升高了,此时需要进一步做腹部增强CT、磁共振或者超声内镜等检查来了解是否有癌症复发)。六、CA19-9升高时该怎么办?1.首先需要关注的是CA19-9升高程度的高低以及持续时间的长短,比如,如果当地医院CA19-9的正常值范围是0-35U/ml,而你的检查结果是47U/ml;同时,如果只是某一次检查发现是47U/ml,再次复查时只有34U/ml,那么这时就无需过于担心。后续的检查可以这样安排:(1)如果有胃肠不舒服的表现,比如腹痛腹胀,可以先进行胃肠镜和腹部超声的检查,看一看有没有胃肠道炎症、胆囊炎、胆结石等情况(上述情况属于良性疾病,但也可以引起CA19-9的升高),根据检查结果进行必要的治疗,同时在治疗结束后复查一下CA19-9指标。(2)如果治疗后复查CA19-9指标仍然升高(甚至比上一次检查结果还高),或者初步的胃肠镜、腹部超声检查没有发现明显的问题但是CA19-9指标仍然升高,此时,建议进行腹部增强CT(或者磁共振MRI、MRCP)或者超声内镜检查,以便排除胆道和胰腺的疾病,比如胰腺癌。2.如果检查结果的CA19-9数值已经几百,甚至上千了(也就是说CA19-9不只是轻度升高,而是明显升高数倍甚至数十倍时),或者同时还有皮肤、眼睛颜色发黄,尿色变深的问题。(1)此时建议可以先做腹部增强CT(或者磁共振、MRCP)或者超声内镜检查(英文是EUS,有的地区医生会直接写EUS),因为第五条中提到的良性疾病一般不会引起CA19-9指标出现数十倍的升高,往往是胆道或者胰腺的肿瘤病变,比如胰腺癌。(2)如果上一条检查没有发现明显的问题,建议进行胃肠镜的检查排除胃肠道的肿瘤疾病,如果是女性,还建议排除妇科方面的一些疾病。七、怀疑胰腺癌时,还可以做哪些检查?1.腹部增强CT,尤其推荐“薄层CT”(比常规的CT检查更精细,有助于显示某些比较小的早期胰腺癌)。如果考虑胰腺癌的可能性比较大时,还建议:(1)进行CT血管成像检查,比如CTA,CTV检查,可以有助于判断肿瘤与血管的远近关系,有些胰腺癌发展到包绕某些重要的大血管时,手术能完整切除的几率就大大降低了,而且手术期间发生严重出血并发症的几率也就相应提高了。(2)CT三维重建(三维成像):普通CT结果是二维的图片,通过三维重建,可以更好的显示胰腺癌这个病变与周围重要器官的毗邻关系,为进一步判断能否通过手术完整切除以及制定手术方案提供重要的参考。2.磁共振成像(英文是MRI),除了显示胰腺癌病变以外,还能清晰的显示病变附近的淋巴结以及体积较小的肝脏转移灶;如果结合MRCP还能更好的显示胆管和胰管是否扩张或者说是否被肿瘤所侵犯;同时还有利于区别那些在CT图上看起来与胰腺癌相似的疾病,比如慢性肿块型胰腺炎。还可以更好的显示胰腺囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤IPMN等(详见文章:《胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤:胰腺囊性病变该怎么处理?》)可能与胰腺癌发生、发展有关的胰腺囊性或者实性病变。3.PET-CT(正电子发射断层显像),原理是全身扫描,从而显示肿瘤的代谢情况,优点是可以更好的显示胰腺以外的转移病变,更有利于选择治疗方案。但是缺点是价格昂贵,国内大多数地区都是一个自费检查项目,而且PET-CT在筛查发现小胰腺癌方面的价值明显不如下面一条即将提到的超声内镜。4.超声内镜(EUS):顾名思义,超声内镜就是内镜与超声成像的“强强联和”,不仅有助于发现常规CT、MRI容易漏掉的比较小的胰腺癌病灶(往往这部分患者是早期,手术效果也很好,如果没有及时发现,胰腺癌会进一步发展),还可以通过EUS-FNA(EUS引导下的细针穿刺活检)获得组织进行病理检查,从而更好的反应胰腺病变的真实情况。因此,超声内镜是目前各个国家以及学术组织推荐的胰腺癌诊断方式。八、怀疑胰腺癌时为什么推荐做超声内镜(EUS)检查?首先要介绍的是,20世纪80年代发明超声内镜时,目的就是胰腺癌的诊断,正所谓术业有专攻、更有优势,下面具体来讲:1.超声内镜同时兼具内镜和超声成像的双重优势,可以通过内镜进入胃肠道腔内,更近距离的从体内进行观察胰腺的貌,探头频率高,能够避免胃肠道气体对于诊断的干扰,发挥超声成像能对胰腺进行多角度、全方位详细观察的优势,尤其是在经验丰富的医生操作时,可以更好的发现较小的胰腺病变。2.许多医学研究和文章都已经报道,相比于常规的CT和MRI,超声内镜能够更好的发现小胰腺癌(超声内镜已经能够发现小于1cm,甚至是5mm阶段的胰腺癌;没有早期发现就没有早期治疗,就可能错失最佳的治疗时机),而这部分容易遗漏的小胰腺癌如果得到及时发现,可以通过外科手术切除,而且完全切除(也就是俗称的“切干净”)的几率更高,患者术后的生存时间相对更长,也是我们应该重点去关注的阶段。3.对于某些CT或者MRI不能明确的胰腺病变,超声内镜可以通过超声造影、弹性成像等多种方式更好的显示病变情况,还可以在必要时进行EUS-FNA(EUS引导下的细针穿刺活检)获得组织进行病理检查,有助于区分胰腺病变的具体性质(比如备受关注的“到底是良性还是恶性”的问题)。4.超声内镜有助于对胰腺癌进行TNM分期(也就是患者和家属非常关心的早期还是晚期的问题,超声内镜不仅能显示胰腺癌的大小,还能观察是否侵犯周围血管、胆总管、十二指肠、肝脏、肾脏、肾上腺、有没有转移性淋巴结),有利于在外科手术前分析可切除性(能不能切干净)。5.超声内镜除了能诊断胰腺癌,还可以通过超声内镜对那些不适于外科手术的中晚期胰腺癌、不能耐受外科手术或者不愿意进行外科手术或者化疗的患者进行更多的介入治疗,比如超声内镜引导下的细针注射治疗、光动力治疗、射频消融治疗,以及缓解中晚期胰腺癌患者胆道梗阻(比如明显的皮肤、眼睛颜色变黄)时的胆道穿刺引流、胰管穿刺引流,还能通过在腹腔神经丛注射药物缓解患者的顽固性疼痛,改善中晚期胰腺癌患者的生活质量。这些在超声内镜基础上开展的新治疗方式无疑会给众多的中晚期胰腺癌患者带来更多生活的希望。第一张图是一个病变比较小的胰腺癌患者,通过超声内镜检查发现胰腺病变小于2厘米,进一步进行了EUS-FNA,通过病理检查证实为胰腺癌,患者在胰腺癌的早期阶段就及时进行了外科手术,术后也有更多的机会取得更好的生活质量。第二张图的患者在当地医院通过CT检查考虑胰腺癌,转诊到重医附一院消化科进行超声内镜检查发现胰腺病变的大小已经明显超过2厘米,而且胰腺病变已经侵犯到附近的脾脏血管,这已经是一个晚期的胰腺癌了,患者失去了外科手术的机会,通过EUS-FNA及病理检查证实为胰腺腺癌,后一步患者选择了到肿瘤科化疗。九、如何早期发现胰腺癌?1.了解自身有没有那些可能引起胰腺癌的高危因素(这一点是目前在医疗宣传中比较薄弱的一个环节,毕竟没有人能比你自己更了解自己有没有那些容易导致胰腺癌的危险因素。而当你带着问题去医院就诊时,医生主要是根据你讲述的情况进行分析和安排检查):(1)长期不良生活习惯:长期吸烟、过量饮酒、高脂饮食、体重超标等,这是一个量变引起质变的累积过程;(2)某些容易导致胰腺癌的疾病:比如复发性胰腺炎(反复多次发生胰腺炎)、慢性胰腺炎、长期控制欠佳的糖尿病、胰腺囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)等;(3)有血缘关系的亲属曾被诊断为“胰腺癌”,或者基因检查发现CDKN2A,BRCA1/2,PALB2等基因突变。2.如果具有上述高危因素,那么建议每年定期体检(尤其是大于40岁以上的人群),而且在体检项目中要注重对胰腺的有效检查(避免流于形式的那些体检,比如仅仅查查血或者做腹部超声)。(1)关于查血和肿瘤标志物的介绍,请详见第五条。(2)因为胰腺所在位置比较深(医学术语上称之为“腹膜后位器官”),会被胃肠道、腹部脂肪部分遮挡,而且常规体检时在腹部表面皮肤进行的超声检查(腹部彩超)容易受到受检者体型和腹部气体的影响,常常无法满意的观察到胰腺的全貌,尤其是胰腺的尾部(针对肝胆胰的腹部彩超报告里常会有类似“因气体干扰,无法满意观察胰腺”这类的描述)。3.根据当地医院的具体情况,选择更利于早期发现胰腺癌的检查方式(这一项主要是由医生进行决定)(1)如果当地医院有超声内镜,那么首选是做超声内镜检查,尤其建议到当地超声内镜诊治经验丰富的医科大学附属医院、三甲医院或者当地的胰腺疾病诊疗中心。①对于仅仅通过超声内镜观察无法明确的胰腺病变,建议同时配合医生进一步完成超声造影检查、弹性成像等检查,以及必要时进行EUS-FNA(EUS引导下的细针穿刺活检)获得组织进行病理检查,以便更准确的了解病变的性质。(2)如果没有开展超声内镜技术,建议进行薄层扫描的腹部增强CT(必要时进行CT血管成像及三维重建)①如果对于上述检查高度怀疑胰腺癌的时候,即使没有超声内镜相关的技术,在患者一般情况允许的前提下,也可以通过在CT引导下进行胰腺可疑病变处的穿刺获得组织进行病理检查。当然,还可以通过腹腔镜或者开腹手术对于可疑的胰腺病变进行活检,只是采取这种方式时可能造成的创伤和风险会比上述两个方式更大。十、医生如何诊断胰腺癌?医生通常会综合患者的如下信息,从而更好的进行诊断:1.综合分析患者有没有发生胰腺癌的高危因素详见第九条,第一点。2.检查有没有胰腺癌相关的症状和体征(仅供了解,主要是由医生来判断和分析):(1)比如前文提到的早期胰腺癌患者可能出现食欲不太好、恶心呕吐、腰背不舒服、吃饭时或者平时都有腹胀、腹痛、疲乏等表现。按压肚脐以上的腹部时,可能有不同程度的腹部疼痛感觉。尽管这些不舒服的表现也经常出现在胰腺癌以外的其他胃肠道疾病时,但是如果常规治疗后,疗效不明显,甚至有加重时,应当考虑到是不是有胆道或者胰腺疾病的可能性,比如胰腺癌。(2)随着癌症的发展,部分患者可能出现体重减轻、消瘦,顽固性的腰背部疼痛、皮肤眼睛发黄、尿色加深等表现。医生检查患者身体时可能会发现肿大质硬的肝脏(胆汁淤积或者胰腺癌转移到肝脏后的表现)、肿大的胆囊、有时还能深压腹部时触摸到上腹部质地比较硬的包块样结构。(3)随着胰腺癌进一步发展,当发生转移时,比如转移到肝脏、十二指肠、肺、骨时,会出现肝功能的异常、因为十二指肠梗阻出现不同程度的进食后呕吐、呼吸功能受损、相应部位的疼痛等。3.完善检查(目的除了去寻找胰腺病变的部位以外,还要排除那些可能引起与胰腺癌症状相似或者检查结果相似的疾病):查血:血常规、肝功、肿瘤标志物(比如CA19-9,CA125,CEA等)。影像学检查:比如CT、MRI、PET-CT、超声内镜EUS等。4.根据受检者的具体情况进行诊断:(1)部分患者通过EUS-FNA、CT引导下穿刺、或者腹腔镜探查等方式能够获得组织进行病理检查,从而明确诊断胰腺癌。(2)对于虽然无法获得病理组织,但是通过CT、MRI、PET-CT等影像学检查考虑恶性肿瘤性病变的患者,结合查血检查的结果,从而考虑胰腺癌(临床诊断)。(3)症状和检查结果都不足以诊断“胰腺癌”,但是高度怀疑“胰腺癌”的患者,通过组织多学科讨论(MDT),更好与那些“形似”胰腺癌的疾病进行鉴别,降低误诊的几率。(4)对于仍然缺乏依据的受检者,可以再次复查,比如在没有超声内镜条件的地区复查薄层增强CT,对于有超声内镜条件、但是EUS-FNA结果没有发现癌细胞的患者再次进行EUS-FNA,并密切复查随访,根据复查时的新结果随时调整诊断结果,进一步调整治疗策略。希望通过上述文字介绍能够有助于各位读者更好的了解胰腺癌的高危因素、胰腺癌的表现以及如何根据具体情况选择更适合自己的检查方式。如果阅读上述介绍后还有不清楚的地方,欢迎您通过好大夫平台联系我。
“慢性胰腺炎”这个名词似乎跟“慢性胃炎”这个名词有些相似,许多人都可能有“慢性胃炎”,甚至在有些情况下,医生可能也会告诉受检者类似“慢性胃炎不需要什么特殊的处理”的话,那么同样的情况是否也发生在“慢性胰腺炎”的患者中呢?“慢性胰腺炎”到底需不需要引起重视?如果需要重视,那原因是什么呢?又应该如何避免发生“慢性胰腺炎”?如果已经诊断了“慢性胰腺炎”,患者该如何治疗、又有哪些注意事项?后文将逐一为您解答。一、什么是慢性胰腺炎?顾名思义,“慢性胰腺炎”这个疾病发生的部位是胰腺,胰腺发生的疾病是慢性的炎症(既然不是急性胰腺炎,也就不是急性炎症,而是慢性的炎症)。二、反复发生胰腺炎就是慢性胰腺炎吗?反复发生的胰腺炎不一定是慢性胰腺炎:(1)如果没有出现胰管扩张、扭曲、狭窄,或者胰腺实质钙化、胰管结石这些胰腺实质和胰管的改变,我们通常认为就不是慢性胰腺炎,只是复发性胰腺炎(详见我的另一篇科普文章:“为什么我的胰腺炎总是复发,复发性胰腺炎有什么办法吗?”)。(2)反之,如果出现胰管增宽、扭曲、狭窄,或者胰腺实质钙化、胰管结石这些情况,存在由于胰腺内外分泌功能不足引起的脂肪泻、糖尿病(如果在发生胰腺炎之前就有多年的糖尿病的话,就不算),我们通常就会考虑慢性胰腺炎。三、哪些人容易发生慢性胰腺炎?从引起慢性胰腺炎的多种原因这个角度讲,包括酒精、胆道疾病(比如胆道结石等)、胰管堵塞(比如结石、蛋白栓、粘液栓甚至某些肿瘤引起的堵塞)、反复发生胰腺炎、自身免疫因素、遗传因素和目前尚未明确的某些原因(这部分称之为特发性慢性胰腺炎)。因此,长期嗜酒、长期高脂高蛋白饮食、胆道疾病、胰管堵塞、胰管发育异常(比如胰腺分裂症)、反复发生胰腺炎(尤其是胰腺炎发作的病因没有得到有效的处理,当进一步发生胰腺实质和胰管的改变时,患者就会逐渐由复发性胰腺炎阶段发展到慢性胰腺炎的阶段)、具有某些遗传基因突变的患者,相对而言,就更容易发生慢性胰腺炎。 了解到哪些情况下容易发生胰腺炎,也就是说通过避免或者说有效的控制上述情况,可以减少慢性胰腺炎的发生和发展。四、为什么需要重视慢性胰腺炎?重视的原因主要有如下几个方面:慢性胰腺炎可以引起腹痛、腹胀、消化不良、血糖异常、脂肪泻(慢性胰腺炎患者进食脂肪类食物后,由于胰腺外分泌功能不足以发挥消化油脂的作用,而出现的腹泻,也就是因为胰腺病变,引起在油脂饮食后的腹泻,气味比较臭、粪便表面可见油光,或者在显微镜下可以看到脂肪滴)等不舒服,影响患者的日常生活、工作,降低患者的生活质量和幸福指数。慢性慢性的炎症可以引起胰腺的纤维化,甚至影响胰腺周围的器官和血管,引起一系列的问题。(1)比如慢性胰腺炎的患者可能因为胰头部的炎性肿块压迫胆总管,影响胆汁的正常留出,从而引起胆管感染、皮肤眼睛颜色发黄、肝功能出现问题,甚至危及生命。(2)还可能因为胰腺压迫十二指肠引起十二指肠腔的狭窄,出现进食后食物无法正常通过,从而引起腹胀、呕吐等。(3)还可能因为慢性胰腺炎引起的胰腺囊肿压迫脾脏血管,引起门静脉高压,甚至患者因为胃底的曲张静脉破裂出血而引起大量呕血,危及生命。更为重要的一点,慢性胰腺炎是发生胰腺癌的高危因素,也就是说慢性胰腺炎的患者比其他正常人群有更大几率发生胰腺癌,而胰腺癌又是一种治疗效果非常不理想、生存时间比较短的“癌中之王”(有关胰腺癌的内容请详见我的另一篇科普文章“胰腺癌有哪些表现”)。五、慢性胰腺炎有哪些表现?早期可能并没有非常明显的腹痛、血糖波动、腹泻(脂肪泻)等情况,可能会有不同程度的腹胀或者上腹部不舒服的感觉。最主要的表现是腹痛。腹痛主要是由于胰腺的慢性炎症影响到周围的腹腔神经,以及胰管结石或者胰管狭窄/扩张等引起的胰管梗阻,上述原因可以引起腰背部或者上腹部的疼痛。胰腺内分泌功能不足的表现,比如血糖的波动。胰腺外分泌功能不足的表现,比如脂肪泻。进食油脂后的消化不良,以及因为较长时间消化不良、营养不足引起的消瘦。在慢性胰腺炎的基础上引起的周围器官的症状,比如当慢性胰腺炎产生胰腺假性囊肿、胰腺头部炎性肿块时,可能压迫胆管或者十二指肠,从而引起胆道感染(发热、腹痛、皮肤眼睛颜色发黄)、十二指肠梗阻(进食后腹胀、呕吐)。当某些患者的胰腺囊肿体积比较大时,可以在腹部皮肤表面触摸到包块一样的胰腺囊肿。六、医生如何诊断慢性胰腺炎?慢性胰腺炎的诊断常常需要综合如下因素:患者的高危因素(比如有没有长期嗜酒、反复发生却没有得到有效治疗的胰腺炎等)当前的症状(例如前文第五条里提及的表现,比如反复腰背部及上腹痛、腹胀、消化不良、血糖波动、脂肪泻等等)一些查血的检查(比如血淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标志物等,肿瘤标志物可以帮助提示胰腺的某些肿瘤情况)胰腺内外分泌功能的检测(比如血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、胰泌素试验、粪便脂肪滴等等)影像学检查(比如CT、磁共振MR以及胰胆管的磁共振成像MRCP,可以发现胰管的结石、胰管的狭窄、扩张等)近年来倍受重视的超声内镜EUS,除了能发现影像学检查常见的慢性胰腺炎的特征性表现以外,还有助于在早期阶段发现胰腺炎(称之为早期慢性胰腺炎),从而做出诊断。同时,还可以通过超声内镜进行穿刺获得组织进行病理检查(称之为EUS-FNA或者FNB),从而区分慢性胰腺炎以及胰腺癌。上图是超声内镜检查的图片,图中多枚白色发亮的小团样的结构就是胰管内部的多发结石。七、慢性胰腺炎有哪些治疗方式?治疗方式的选择在一定程度上取决于当前有哪些症状,比如:首先是从病因的角度进行处理,比如如果是酒精引起的慢性胰腺炎,必须要戒酒。如果是长期进食高脂高蛋白的食物,应当及时调整饮食结构,多吃一些新鲜的蔬菜、瓜果。如果有胰管狭窄,胰管结石,可以考虑优先选择内镜微创手术处理胰管狭窄及胰管结石,比如ERCP术,术中可以通过器械扩张狭窄的胰管,可以把胰管结石取出胰管,从而缓解胰管的梗阻,尤其适用于只有单一部位的胰管狭窄的患者(胰管内部有多处狭窄的患者可能疗效不够理想),还能明显减少胰腺炎反复发作的频率,从而在一定程度上降低或者说延缓患者发生胰腺癌的过程。如果有明显的疼痛,在处理影响胰管通畅性的胰管结石、胰管狭窄的基础上,还可以通过超声内镜进行腹腔神经节的阻滞术(比如将无水酒精等注射入相应的腹腔神经节区域,从而有效的缓解的慢性疼痛),从而降低患者的疼痛感受、减少患者对止痛药物的依赖性或者说减少止痛药物的用量。如果有比较明显的胰腺内外分泌功能不足的表现,比如糖尿病、脂肪泻,根据情况对症处理,比如通过胰岛素、胰酶的替代治疗(原理就是如果胰腺出现问题、胰腺不能提供足够的胰岛素或者胰酶,就通过药物的方法补充这种不足),补充患者的内外分泌功能,能够有助于改善患者的生活质量。如果通过超声内镜、CT、磁共振MR的检查怀疑有胰腺肿瘤时、或者有内镜微创手术无法解除的胰管结石、胰管狭窄、胰漏等情况时可以考虑外科手术治疗。八、内镜微创手术治疗慢性胰腺炎的方式有哪些?慢性胰腺炎患者出现腹痛,而且经过药物保守治疗没有明显的效果,同时还有(1)胰管狭窄;(2)胰管扩张;(3)胰管结石;(4)假性囊肿这四者之一时,可以考虑进行内镜微创治疗。比如通过内镜逆行胰胆管造影术(英文简称是ERCP手术),在手术期间,十二指肠镜从口腔进入患者的十二指肠降段,通过导丝、弓形切开刀等配件辅助,进入胰管内部,再使用扩张球囊或者支架(包括塑料支架以及近年来逐步发展起来的适合放置于胰管内的直径比较小的金属支架),从而改善患者的胰管狭窄。如果通过塑料支架来处理患者的胰管局部狭窄、梗阻的患者,至少放6个月才有效(在这6个月甚至更长的时间期间,可能需要再次ERCP手术更换患者的支架,避免因为支架堵塞而引发胰腺炎的再次发作)。如果除了胰管狭窄,还有胰管结石,可以在ERCP手术过程中通过取石气囊把胰管内的结石取出来。对于直径5mm以上的胰管结石,同时存在胰管狭窄的患者,可以考虑先进行体外震波碎石,然后再通过ERCP将结石取出。如果是那种在X线下不显影的结石,还可以在进行震波碎石之前就通过ERCP在胰管内部放上支架,此后再进行体外振波碎石也就更有目标性,避免伤及胰腺以外的内脏器官。另外,在有SpyGlass设备(数字化胆道子镜直视系统,即能进入胆管或者扩张的胰管内部,又能取出组织进行病理检查,还能开展碎石术)的医院,还可以通过SpyGlass进入到胰管内部进行观察(常规的胃镜或者十二指肠镜虽然有图像,但是没法进入胆管或者胰管内部;能进入胆管或者胰管内部的导丝、扩张探条、球囊又没有看到图像的功能),还能根据病情的需要进行直视下(有内镜图像,而不只是放射透视的图像),进行碎石或者靶向活检(病理检查的准确率就更高)。对于发生了胰腺囊肿的患者,尤其是那些经过常规的内科药物治疗后仍然存在有症状的胰腺囊肿(比如有腹痛、有发热,或者有因为囊肿引起的进食梗阻、或者胰源性门脉高压、胃底静脉曲张甚至出血),可以通过超声内镜的引导下进行囊肿的穿刺、抽出内部的囊液,有必要时还可以放置支架进行引流,从而改善患者的症状。对于因为十二指肠梗阻,十二指肠镜没法进入到十二指肠降段进行前文提到的ERCP手术的患者,一种方法是可以先安置十二指肠支架把狭窄的肠腔扩张开,然后再经过前面几条提到ERCP手术进行治疗;另外一种方法就是通过超声内镜引导,在胃内穿刺胰管(常规内镜先抵达胃,再到十二指肠,如果通过超声内镜从胃进行穿刺,进入胰管内部,也就避开了十二指肠梗阻引起的十二指肠镜不能通过这个难题),再进一步通过导丝安置胰管支架,从而缓解患者的胰管梗阻,我们称之为超声内镜引导下的胰管穿刺引流术(英文简称是EUS-PD)。 随着内镜技术的不断发展,更多、更微创、效果更理想的内镜手术方式也在不断出现,未来将能更好的为患者解除病痛之苦。上图是ERCP手术时的图片,在胰管内留置的一根塑料支架(根据不同患者的病情,也可以留置多根支架,或者胰管金属支架)九、如何评价内镜手术治疗慢性胰腺炎的效果?(“我的内镜手术做的成不成功呢?”)治疗后是否有效可以综合考虑如下一些因素:比如患者的腹痛症状是否有所缓解,疼痛评分是否降低,使用止痛药物的剂量或者频率降低(比如每天或者每周使用止痛药物的次数比内镜微创手术前有所减少、每次的药物用量降低以后仍能够控制疼痛症状),生活质量是否提高了。发胰腺炎的次数是否减少了(当胰管内的结石被取出、胰管狭窄得到解决时,由于这些原因可能导致的反复发作胰腺炎也就会减少发病次数了)。如果进行ERCP手术安置了支架,术中要观察支架是否通过了狭窄部位(也就是通过球囊扩张或者支架的辅助让狭窄部位的两端能够良好的连通、胰液能够畅通的进去到十二指肠内部,不致于因为梗阻而引起疼痛或者胰腺炎反复发作)。如果进行ERCP手术取出胰腺内部主胰管内的结石,术中要观察位于主胰管内的结石是否已经完全取出了(当然,如果塑料或者金属支架的内径大于胰管内小结石的直径,从理论上讲,通过一段时间的支架引流,那些小结石可以通过支架自行流入十二指肠内部,也就是说这些胰管小结石不再滞留在胰管内部,也就不会继续引起梗阻的症状了)。十、慢性胰腺炎患者需要注意什么?首先是要避免那些可能引起引起或者说加重慢性胰腺炎的因素,比如由于酒精引起的慢性胰腺炎的患者,一定要戒酒。通过恰当的检查(比如超声胃镜、上腹部CT、MRCP)了解清楚目前胰腺存在哪些问题,比如:有没有胰管结石,有没有胰管狭窄,有没有胰管扩张,有没有胰腺附近的囊肿;如果有,是多处的狭窄,多个囊肿,还是只是单个?是否需要进行内镜手术或者外科手术进行治疗。因为这些情况将影响哪种治疗或者复查的方式可能更适合你。定期复查,比如超声胃镜、上腹部CT、MRCP,因为慢性胰腺炎的患者极有可能会发展成为胰腺癌,尤其是那些在年龄并不是很大时就已经明确诊断了慢性胰腺炎的患者,也就是说当未来的生存时间还比较长时,发生胰腺癌的几率和可能性也就相对的更需要引起重视了。在笔者曾诊治的慢性胰腺炎患者中,部分患者可能把慢性胰腺炎当做与慢性胃炎一样,没有引起足够的重视,没有定期复查,每次发生胰腺炎就到病房或者急诊科输液,一旦症状随着输液有所好转,就急切的出院;如此反复,某一次好不容易同意进行复查,结果发现慢性胰腺炎已经发展成了胰腺癌,追悔莫及。虽然这只是部分患者的个别情况,但也值得所有的慢性胰腺炎患者警惕。 最后,笔者还要强调一点:不论是否已经进行内镜微创手术处理的患者,都需要注意上述情况,比如,不能因为已经做了ERCP手术取出了胰管结石、或安置了胰管支架,就又开始喝酒、又开始吃过多的油腻饮食。毕竟,对于每一位慢性胰腺炎患者来说,酒精都是不能再喝的,定期复查也是很重要的。十一、慢性胰腺炎需要与哪些疾病相区别? 区别看似相似、实则不同的几种疾病主要是专业医生的工作,专业的医生会综合患者的疾病资料、检查结果以及最新的医学指南和自身的专业经验进行判断,并且根据新的检查结果调整最终的诊断,不是只通过类似下文的一段段文字就可以慧眼识别的,因此下文仅供感兴趣的朋友们阅读了解。 首先就是胰腺癌,有一部分胰腺癌的患者在首次发病时就表现为胰腺炎,同时还发现了胰管扩张或者狭窄等等表现,看起来就像是慢性胰腺炎。没有发现明显的胰腺癌的特征表现(癌症在早期阶段可能表现还不够明显,或者因为胰腺炎的明显炎症和渗出影响了检查时的观察)。但是这部分患者仅仅治疗胰腺炎是没有办法从根本上治疗患者的病情,或者仅仅是短期内的暂时缓解。而且随着胰腺癌病情的发展,可能出现更为严重的皮肤眼睛的发黄、腹痛,肿瘤病变进一步增大,甚至发生转移。如果能够通过薄层增强CT或者超声内镜(必要时还可以在进行穿刺获得胰腺组织用于病理检查)及时发现处于早期阶段的胰腺癌,患者将会有外科切除发生病变的胰腺组织,而且手术后的预期生存时间也将延长。当然还要排除AIP也就是自身免疫性胰腺炎(具体详见我的另一篇科普文章:“自身免疫性胰腺炎如何诊断”)。自身免疫性胰腺炎在治疗方式和未来生存质量上与慢性胰腺炎有着明显的不同。导管内乳头状粘液瘤(英文简称是IPMN,大多数人用英文简称来提及这个疾病),患者可能反复发生胰腺炎,也可能有类似慢性胰腺炎的表现,比如主胰管也可以扩张,但是这种疾病是一种可以产生粘液的肿瘤,随着时间发展可能癌变,甚至转移等等。其他与慢性胰腺炎的影像学检查结果相似(比如在CT、磁共振时也发现有胰管扩张、狭窄,胰腺组织钙化或者胰管结石、胰腺囊肿等情况)、或者患者症状相似(比如也有较长时间的腹痛、消化不良、消瘦的表现)的疾病。对于这些“李逵”和“李鬼”,要具体问题具体分析,尤其是当初定的治疗方案效果不理想、或者仅仅是在短期好转后又迅速再次发作的患者,尤其需要引起重视。 希望通过上述文字介绍能够有助于各位读者更好的了解慢性胰腺炎的表现、如何避免发生慢性胰腺炎、如果已经发生了慢性胰腺炎该如何选择治疗方式,以及有哪些注意事项。 如果阅读上述介绍后还有不清楚的地方,欢迎您通过好大夫平台联系我。
节日的欢乐气氛还没完全散去,路上的车辆也还没恢复到节前的拥挤水平,但是这个假期实实在在的让我感受到了一个趋势,那就是病房里的胰腺炎越来越多了(在刚刚过去的长假里,我们消化科病房一天要收20多个胰腺炎病人,其中需要上呼吸机的患者、需要做血液滤过和灌流、以及需要做急诊ERCP手术的重症患者也并不少见),当然这与我们国家的经济水平和老百姓的生活水平不断提高有一定关系。“胰腺”这个在过去不那么被老百姓熟知的器官,也逐渐成了一个热门的话题。除了常见的因为吃太多了、吃油腻了、又喝酒了、有胆结石、血脂太高了这一系列可能引起胰腺炎的原因之外,今天为大家介绍的是“胰腺炎”这个大家庭里的另一个成员:自身免疫性胰腺炎(英文缩写是AIP)。后文将从什么是自身免疫性胰腺炎、为什么需要重视自身免疫性胰腺炎、如何检查诊断,又如何治疗,以及许多患者和家属担忧的激素的使用问题和复发问题逐一进行介绍,相信能帮您解除困惑和担忧。1.什么是自身免疫性胰腺炎?自身免疫性胰腺炎是由自身免疫反应引起的胰腺慢性炎症(也就是说“自身免疫性胰腺炎”是一种特殊的慢性胰腺炎,特殊之处在于胰腺炎的病因是自身免疫方面的问题),可能会出现胰腺体积增大、变硬、形成肿块,既可以影响全部胰腺、也可以仅影响胰腺头部为主。下面的文字属于了解的范畴(帮助部分读者增进了解):自身免疫性胰腺炎又分为1型和2型,1型的复发率比2型高。如果能获得病变部位的胰腺组织(比如某些自身免疫性胰腺炎被怀疑是胰腺癌,从而进行了手术切除。另外还可以通过超声内镜引导下的细针穿刺活检EUS-FNA取得胰腺组织进行检查),可以通过病理组织学检查发现胰腺导管周围有大量淋巴、浆细胞浸润。病变较轻时仅累及导管周围,严重时累及腺泡实质,正常小叶结构被炎细胞及纤维组织替代。这个疾病还可以引起胆总管中下段管壁炎性增厚、管腔狭窄(这就解释了为什么某些胰头病变明显的自身免疫性胰腺炎患者,若同时出现了胆管壁增厚、胆管腔狭窄,会容易被当成胰腺癌)。2.为什么需要重视自身免疫性胰腺炎?(1)并不罕见,但是容易被忽视:随着我国居民生活水平的不断提高,胰腺炎这个疾病名词已经不是什么新鲜事物了;但是除了常见的由于胆道疾病、油腻饮食、饮酒、血脂代谢异常等情况引起的胰腺炎以外,自身免疫性胰腺炎在临床上其实也不是一个罕见的疾病。(2)被忽视就可能会反复发作:被忽视就意味着没有及时发现导致胰腺炎的“罪魁祸首”,这种情况下,患者即使非常注意饮食(不暴饮暴食、不饮酒、也不吃太多油腻饮食),也可能反复发生胰腺炎,同时由于得不到有效的病因治疗,在反复发作的过程中,可能发展成为慢性胰腺炎,甚至发展为更严重的疾病(比如胰腺癌)。(3)容易被误诊为胰腺癌,可能导致不必要的手术或者心理、经济负担:由于上文已经提到,自身免疫性胰腺炎可能导致胰腺变硬,某些自身免疫性胰腺炎还可能出现胆总管狭窄(而这些表现又恰恰是某些胰腺癌的表现),当CT或者磁共振MRI发现上述表现时,如果当地医院缺乏ERCP、EUS等技术手段,往往容易被误诊为胰腺癌,而进行不必要的胰十二指肠切除术(手术费用高、创伤大、术后并发症风险高)。3. 什么情况下需要考虑自身免疫性胰腺炎?以便有针对性的进行检查(1)反复发作胰腺炎,却找不到明确的原因时;尤其是平时非常注意饮食(不暴饮暴食、不饮酒、也没有过多的油腻饮食),仍然反复发作胰腺炎。(2)因胰腺炎做检查时,却发现腹部超声(观察胆囊、胆管)、肝功能(胆红素、转氨酶)、血脂(胆固醇、甘油三酯)没有明显的异常时。(3)CT发现整个胰腺都弥漫增大(有的典型的CT图看起来像“腊肠”一样,我们会称之为“腊肠样改变”)。(4)有某些明确诊断的自身免疫方面的疾病,同时又发生了胰腺炎时。4. 担心自身免疫性胰腺炎时,可以选择做哪些检查?(1)首先推荐的是查血,比如血IgG4检查,自身免疫抗体,ANCA等,毕竟查血的常规检查就可以初步发现问题,也不如某些穿刺活检或者手术创伤大,价格又比增强CT那些影像学检查便宜。(2)上腹部增强CT:做CT的目的是了解有无上文提到的自身免疫性胰腺炎特征性的“腊肠样改变”,做增强的目的是与胰腺癌相区别提供更多的检查信息(还可以做磁共振MR或者MRCP了解胰腺肿块与周围组织、血管的关系,以及胰管的变化情况)。(3)超声内镜引导下胰腺穿刺活检术(EUS-FNA):类似于胃镜的操作方式,超声胃镜通过咽喉部、食管,进入到胃、十二指肠,选择恰当的穿刺部位后,通过一根直径非常细的穿刺针,抽取出少量的胰腺组织,进行病理和免疫组化检查,以便明确两个问题:a是不是自身免疫性胰腺炎;b有没有胰腺癌。5. 医生通常如何诊断自身免疫性胰腺炎?2002年,我们的邻国日本就提出了一个自身免疫性胰腺炎的诊断标准,概括的讲,通过影像学(比如CT,MRI)+实验室检查或者病理即可诊断自身免疫性胰腺炎。(1)CT、磁共振等影像学结果:发现胰腺弥漫肿大、主胰管狭窄(>1/3长度的管壁不规则增厚).(2)抽血检查结果:γ-球蛋白升高、IgG4升高或自身抗体(+)。(3)病理检查结果:发现纤维性改变,大量淋巴细胞浸润。必要时病理科会做进一步检查,比如免疫组化。6.自身免疫性胰腺炎跟胰腺癌怎么区别?临床上的确有一部分自身免疫性胰腺炎与胰腺癌不容易区分,尤其是当出现了胰头肿块,同时又出现了胆管壁增厚、胆管腔狭窄等表现时,就有可能被误诊为胰腺癌。可以参考如下的一些表现:(1)自身免疫性胰腺炎患者查血IgG4>135mg/dl,而且往往也没有胰腺以外的其他器官的转移性肿瘤。(2)部分自身免疫性胰腺炎患者可能还同时患有其他自身免疫性疾病,比如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、间质性肾炎、溃疡性结肠炎等等。(3)如果胰管明显扩张,胰腺局部发现肿块但胰腺其他部位的腺体萎缩,或者这个肿块侵犯周围血管,或者发现胰腺以外的其他器官也有怀疑肿瘤的表现时,那么则提示可能是胰腺癌。7. IgG4升高是不是就一定是自身免疫性胰腺炎?消化科的门诊会接诊许多腹部不舒服的患者,有时患者会拿着IgG4检查结果的化验单来咨询,担心腹部不舒服会不会是自身免疫性胰腺炎所引起的。(1)首先,医学上基本没有什么是“一定会发生,或者一定不会发生”的事情。(2)相信通过上文的介绍,大家已经对于“自身免疫性胰腺炎会出现IgG4升高”有印象了。但是,这句话不能倒推(就如同:“中国人说汉语”不能倒推成“说汉语的一定是中国人”),也就是说IgG4升高的不只是自身免疫性胰腺炎,许多的自身免疫性疾病,比如IgG4相关性自身免疫性肝炎,IgG4相关性硬化性胆管炎等都可能有升高。8. 自身免疫性胰腺炎都需要治疗吗?(1)有一小部分的自身免疫性胰腺炎患者是不需要特殊的治疗,因为他们可能会自行缓解。(2)但是究竟需不需要治疗,需要专业的医生结合患者的具体检查结果进行判断。9. 哪些自身免疫性胰腺炎需要治疗?常见的有(仅供参考,每个人的病情可能都不同,需要具体问题具体分析,因此还是建议咨询专业的医生,以免延误诊治):(1)有不舒服的症状表现:比如胰腺炎发作时的腹部疼痛、腰背部疼痛、皮肤以及巩膜颜色明显发黄、恶心、呕吐、腹胀明显、排气排便减少甚至停止、发热、畏寒、呼吸急促、小便量明显减少等。(2)有明显异常的检查结果:比如查血时发现肝功能的胆红素、转氨酶等指标明显异常、做CT、MR(磁共振)时发现胰腺有持续存在的肿块、胆管异常(比如胆管狭窄、串珠样改变、枯树枝样改变或者合并胆结石等)。10.医生建议使用激素治疗,到底用还是不用,激素有没有什么副作用?(1)激素是治疗自身免疫性胰腺炎的首选,疗效好,作用明显。只要自身免疫性胰腺炎的诊断是正确的,同时在权衡利弊的基础上,在专业医师指导下使用,不会对患者产生不可控的副作用(在这种情况下,反而是那些需要治疗、却没有得到激素有效治疗的自身免疫性胰腺炎可能造成更多的潜在问题和担忧)(2)如果有激素禁忌证(禁忌证指的是不能使用激素的特殊情况,比如活动性出血的溃疡,严重的精神或者神经科疾病、某些尚未控制的内分泌科疾病、以及尚未控制的特殊感染,比如水痘、霉菌、结核病等等),可以选择“利妥昔单抗”这种药物,不足之处就是起效比激素慢,而且比激素的价格更贵。(3)国内外的研究经验均表明:除了激素类的药物和“利妥昔单抗”以外,单独使用其他药物治疗自身免疫性胰腺炎的效果都不够理想(避免走弯路、不必要的经济负担)。11. 激素需要一直服用吗?该吃多大的剂量?什么时候可以减量或者停用激素?这个问题可能是最让各位患者和者家属纠结的问题(因此也是此篇文字介绍的重点内容),医生建议使用激素,患者本人也没有不能使用激素的特殊情况(详见上一条),但是患者本人或者家属总是难免担心激素这个药该怎么吃、也担心一旦吃了激素就没法停用激素,担心因此引起更严重的问题。(1)激素的用量:刚开始服用激素时,建议每天每公斤体重需要服用泼尼松0.6-1.0mg(也就是说如果患者体重60kg,每天建议服用泼尼松36-60mg,这个波动的区间如何选择呢,当地医生在开药时会根据患者的病情轻重酌情选择,如果患者体重很轻,每天最小的激素剂量是泼尼松20mg),然后根据复查的指标判断激素的治疗效果,酌情增减激素的剂量。(2)激素的减量和停药:如果治疗有效(根据复查的指标),当地医生考虑减量时,一般每1-2周减5-10mg,减至每天20mg时,以后每两周减5mg(比如:治疗期间每天服用泼尼松40mg,开始减量时,第一周每天服35mg,第二周每天服30mg,第三周每天服25mg,第四周每天服20mg,第五和第六周每天服15mg,第七和第八周每天服10mg,第九和第十周每天服5mg,然后停用激素。具体减量情况当地医生可能会根据患者病情和激素的疗效进行调整)。(3)激素治疗的整个疗程时间(包括用激素治疗,以及治疗后减药期间这两个阶段):建议不少于3个月(12周)。12. 是否需要长期服用激素以免复发?这也是许多患者和家属非常担心的问题(尤其是可能在网络上、某些病友那里听说停了激素就有可能复发,因此要么是不敢用激素,要么又是另一个极端——不敢停用激素,担心复发)。(1)其实自身免疫性胰腺炎具体又分为两种类型,如果是2型自身免疫性胰腺炎,是不需要长期服用激素的,哪怕是每天5mg的激素维持剂量也是不需要的。(2)即使是1型自身免疫性胰腺炎,如果是症状比较轻(当地医生会根据患者病情酌情判断),也不需要长期服用激素(长期服用激素将引起许多副作用)。(3)那么,哪些自身免疫性胰腺炎需要长期维持服用激素,避免胰腺炎复发呢?除了症状较重的1型自身免疫性胰腺炎以外,还有就是那些预测可能会复发的自身胰腺炎患者,如何预测复发的可能性呢?请看下一条。13. 哪些患者的自身免疫性胰腺炎容易复发?如何预测?以下项目虽是国内外消化科业内比较公认的指标,但也仅供有经验的医生参考,具体问题需要具体分析。总体来讲可以从治疗前的病情程度比较重(比如胰腺弥漫肿大、近端胆管出现硬化性胆管炎表现)、以及治疗后复查的指标恢复不理想(比如患者的IgG4水平和胰腺CT或MR恢复比较慢)。(1)治疗前影像学检查发现胰腺弥漫性的肿大。(2)治疗前的影像学检查(比如MRCP)发现胆管近端呈现硬化性胆管炎的表现(比如胆管狭窄、串珠样改变、枯树枝样改变等)。(3)治疗后复查CT或者磁共振时,患者胰腺的影像学表现恢复比较慢。(4)治疗后复查的IgG4仍然比较高(比如大于当地医院正常参考值上限的2倍)。14. 对于评估容易复发的患者,如何用药避免复发?(1)对于1型自身免疫性胰腺炎患者,经过上一条提到的评估考虑复发风险较高时,如果没有明显的激素禁忌证,可以小剂量的服用激素(比如每天服用泼尼松2.5-7.5mg)从而避免疾病复发。(2)在疾病治疗缓解后,是否需要长时间的服用激素,需要专业的医生,综合考虑胰腺病变的程度、病变波及的范围、长时间服用小剂量激素的预期疗效以及可能的不良反应后,再谨慎的决定(如有疑问,也欢迎上传您或者家属的相关材料,以便我帮你提些建议)。15.如果复发,该怎么治疗?外科手术有没有用?复发并不可怕,弄清楚复发的原因是第一步(到底是首次治疗疗程不够,用药或者停药方案不够规范,还是说本来就属于上一条提到的容易复发的几种情况),然后正规治疗即可。治疗方案如下:(1)增大激素用量,待病情缓解后,使用小剂量激素或非激素类药物维持。(2)增大激素用量,待病情缓解后,不使用维持治疗的药物,加强随访和复查(与上一点的区别之处是病情缓解后不使用维持性的药物治疗)。(3)使用利妥昔单抗治疗(但起效较慢,价格比激素更贵)。(4)外科手术治疗:对于反复药物治疗效果差(我们称之为难治性自身免疫性胰腺炎)或者因胆管病变需要时,可行外科治疗,外科手术时常采用切除病变部分的胰腺组织、或进行胆道和肠道吻合等手术方式从而缓解患者的胆道梗阻和黄疸。正确认识疾病,在专业的医生指导下诊治疾病。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。
近年来随着人们生活水平的提高,病房收治的胰腺炎患者似乎有增多的趋势,在某些病情比较重的胰腺炎患者治疗过程中,可能就会出现胰腺假性囊肿这个并发症,胰腺假性囊肿可以引起不同程度的腹胀、腹痛,有的患者无法恢复正常的饮食(比如进食后频繁呕吐、腹胀,也就没法回归正常的生活和工作);严重者,还可能发生囊肿内部感染、甚至囊肿内部出血、囊肿破裂而危及生命。当“胰腺假性囊肿”这个陌生的名词出现在检查报告单上或者被医生们屡屡提及时,也许作为病人或者家属的你也是一头雾水,那如何处理胰腺假性囊肿呢,是该做手术还是该保守治疗呢,如果做手术,该选择哪种手术比较适合呢?下文将逐一解答上述问题。一、什么是胰腺假性囊肿?“囊”,顾名思义,是“包裹”、“包容”的意思,“囊肿”就是指装有液体内容物的袋子样结构,可以理解成不同大小的“水包包”。一般情况下了解到这里也就可以了,如果还有兴趣,可以继续看下一段。胰腺假性囊肿并不是癌症,是胰腺炎的常见并发症之一(“并发症”可以理解成为由于胰腺炎引起的疾病情况),一般发生在胰腺炎或胰腺外伤后,多发生在胰腺炎起病4周以后,胰腺假性囊肿之所以被称为“假性”囊肿,是因为囊壁是由非上皮性的包膜构成。胰腺脓肿的外周是纤维囊壁,其内部包裹着坏死的胰腺组织或者合并了感染的胰周积液,常见的病因是坏死性胰腺炎、重症胰腺炎胰周脂肪坏死、液化后继发感染。胰腺假性囊肿患者可表现为进食后呕吐、不同程度的发热、腹胀、腹痛,有的病人囊肿比较大,甚至在腹部皮肤表面都可以看到一个或者多个明显隆起的包块样结构。当然,通常还是在影像学检查如B超、CT、MRI时发现,也可于超声内镜检查时发现。(如果想一睹为快,可以直接跳到文章最后精彩的总结部分)二、胰腺假性囊肿常有哪些表现?胰腺假性囊肿的患者,近期可能有胰腺炎、胰腺外伤或者不明原因的腹痛、呕吐的情况,当病情发展到胰腺假性囊肿时,患者常有持续的腹胀、腹痛(进食后可能加重)、甚至腰痛、背痛,发热,进食后呕吐明显,部分囊肿尺寸较大的患者可以在腹部摸到隆起的包块,到医院检查时:血常规等感染指标可能会有不同程度的异常(如白细胞、中性粒细胞升高)、影像学检查(如B超、CT、MRI)以及超声内镜检查发现胰腺周围的不同大小的囊性病变。三、如何诊断胰腺假性囊肿?在谈如何治疗之前,诊断这个问题务必得先弄清楚,不同的“囊”,治疗时还是有区别的。1.常规影像学检查:如B超、CT、MRI、MRCP等。2.超声内镜(俗称“大超”):目前诊断和治疗胰腺假性囊肿的新方法,可以识别腹部B超、CT、MRI无法识别的某些尺寸较小的病变,也可以更好的观察囊内情况(不同的“水包包”看似相似,但是具体的“水”和“包包”都可能并不相同,比如囊壁的厚度、囊壁是否有壁结节、囊内是否有分隔、囊液是否均匀、病变是否与胰管相通,还可以在超声内镜检查期间抽取部分囊液进行化验,不仅有助于下一步选择手术方式,还能排除掉那些看起来像是一个囊肿,但是并不是假性囊肿,而是肿瘤性的囊腺瘤的那些病变)。上图就是一位患者在我院行大超检查中发现的假性囊肿。四、胰腺假性囊肿需要处理吗?在上一段提到的诊断问题弄清楚以后(也就是说现在已经肯定是假性囊肿了),在开始治疗前还有一点要注意,就是“这个假性囊肿需要进一步治疗吗”。首先要说明的是,约半数胰腺炎患者的胰腺囊肿可以自行消退,但前提是正确识别和及时处理胰腺炎的病因(此次不得不再次强调超声内镜对于早期正确识别胰腺炎病因的优势和作用)。那么,那些患者需要处理呢?有如下问题需要回答(如果不想花时间细看,可以直接去这一节的最后读结论):(1)患者发病的时间(2)影像学及超声内镜检查评估病灶大小、囊壁是否形成、囊内是否有感染出现(3)患者有无进食后呕吐、腹痛的症状或者其他的并发症。归纳起来也就是说(划重点了),对于发病至今已经超过4周、有完整囊壁形成、囊肿大于6厘米或复查囊肿不断增大、有囊内感染,以及患者因病变压迫而无法正常进食(出现进食后频繁腹痛、呕吐、发热)的患者,建议积极治疗(比如通过各种手术穿刺囊肿、进行引流,具体详见后文),以便获得更好的疗效,避免因全身感染等验证并发症引起患者生命危险。一般对于小于3厘米、且没有明显腹痛、进食梗阻等症状的囊肿不推荐过于积极手术治疗。五、胰腺假性囊肿有哪些处理方式?(这是本文的重点了)目前的治疗方式包括:(1)药物治疗:在胰腺炎恢复期间、有发热或感染症状期间、以及内镜下微创引流术或者外科手术期间,可以酌情使用抗感染、补充胰酶、调节胃肠道蠕动功能、调节肠道菌群等方面的药物。比如头孢类(但不推荐长期口服,因为可能加重肠道菌群失调)、得每通(胰酶肠溶胶囊)、培菲康(双歧杆菌三联)、莫沙必利(改善胃肠道动力),不同医院的具体用药有所差异。(2)经皮引流术:某些患者的胰腺假性囊肿距离腹部皮肤较近,可以在体表超声的引导下,选择合适的穿刺点进行引流,但是,经皮引流术的不足之处是腹部皮肤会有创口,引流管在体外,还连着一个引流袋(给患者生活和工作带来不便)。上图就是一位患者在我院行经皮穿刺术后安置的两根引流管。(3)ERCP:对于假性囊肿与主胰管相通的患者(可通过MRCP、超声内镜等检查确定),推荐选择经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),留置支架进行囊肿引流。不足之处是如果囊肿或者脓肿较大、因为压迫引起了十二指肠球部或降段的肠腔狭窄,十二指肠镜无法通过十二指肠达到十二指肠乳头,那么通过ERCP进行囊液引流的方法就无法实施,此时可选择超声内镜引导下穿刺引流术。上图这位患者是因为胆源性胰腺炎(也就是说因为胆道疾病引起了胰腺炎)、且合并胰头假性囊肿,在我院行ERCP手术进行胆总管取石、安置鼻胆引流管(图中靠左边那根管子),同时安置胰管塑料支架(图中靠右边那根)进行假性囊肿的引流。当复查囊肿明显减小、消失时,就拔除胰管塑料支架即可。(4)超声内镜穿刺引流术:利用超声内镜作为引导工具,通过一根极细的穿刺针经过胃壁或十二指肠壁穿刺进入囊肿内部,抽吸囊内的液体,必要时留置塑料或金属支架进行引流,尤其适用于对于囊肿或者脓肿与主胰管不相通、或者因为十二指肠肠腔狭窄无法行ERCP术引流的患者。优点是超声胃镜经口腔进入胃肠道后在体内进行穿刺和引流,更加符合人体生理、腹部皮肤表面没有创口、对于囊内有坏死物的患者可以在内镜下经过金属支架进入囊内清创、灌洗(相比外科清创操作更简单、患者更容易配合)、患者可以在更短时间内出院、出院后体内支架不影响患者日常生活、工作,无需特殊护理(根据手术医生的安排,出院后定期返院复查,复查后可于门诊拔除支架)。这是目前最先进、对患者损伤较小的治疗方式,超声内镜引导下穿刺引流术比常规的外科手术更具有优势,因为手术创伤更小(各项并发症风险更小)、患者恢复更快(患者能更早的出院、生活质量更高)、手术费用较便宜、更适合有一定基础疾病或者因其他原因不能耐受外科手术的患者。上图是胰腺炎后复查CT时发现假性囊肿的一个病例图片,图片显示的是正在进行超声内镜引导下的囊肿穿刺手术。术后24小时患者即可逐渐恢复正常饮食。上图的这位患者就是在我院通过超声内镜穿刺胰腺假性囊肿后,安置的一个塑料支架,进行后续的囊液引流。当复查囊肿明显减小、消失时,就拔除囊肿引流的塑料支架即可。(5)外科手术:在超声内镜引导下囊肿穿刺引流术诞生前,外科手术是保守治疗效果不理想时的备选方法之一,比如:外科手术时,根据囊肿的具体位置选择恰当的皮肤切口,然后逐步把囊肿与胃(或者囊肿与十二指肠、或者囊肿与空肠)切开,然后把两者的切口处进行吻合,让囊液从囊肿逐渐流入到胃(或者十二指肠、空肠)内,从而达到治疗目的。外科治疗的不足之处是手术创伤明显比前面几种方式都大许多,对麻醉、心肺功能都是有所要求的,许多病重或年老的病人可能无法耐受外科手术,同时术后有可能发生吻合口的渗漏、感染、出血等等危急情况。因此,现目前随着超声内镜技术的迅猛发展,目前外科手术清创引流已经不作为首要选择。除非是在内镜手术(包括ERCP、以及超声内镜引导下囊肿穿刺引流术)以及经皮穿刺引流手术效果不理想,或者患者出现囊肿内出血、囊肿破裂等危及生命的情况时。又划重点了~最后,再附上一个浓缩版的处理建议(本文浓缩的精华内容):1.如果胰腺假性囊肿小于3厘米,而且没有明显不舒服的症状(比如持续发热、腹痛、腹胀等),可以先药物治疗,定期复查囊肿的恢复情况,根据复查结果调整下一步治疗方式。2.如果胰腺假性囊肿大于6厘米,或者在复查期间不断增大、囊内发生感染(相关指标明显异常或明显腹痛)、囊肿产生压迫(影响正常进食,频繁呕吐),则建议手术处理(具体方式见后文)。3.如果病情危急,比如已经发生了囊肿内部出血、囊肿破裂,甚至引起血压等反应生命体征的指标明显波动时,建议先考虑常规外科手术处理(当然,如果患者身体情况不能耐受外科手术,也可以在有效的内科药物治疗同时密切监测患者的病情变化)。4.如果囊肿与主胰管相通,建议先考虑ERCP安置胰管支架引流囊液。5.如果囊肿与主胰管不相通,或者ERCP手术失败,可以首选超声内镜引导下胰腺囊肿穿刺引流术。6.如果当地医院没有开展ERCP或者超声内镜穿刺引流手术的条件,可以选择经皮穿刺引流。希望上述文字和图片能帮助各位读者更好的了解胰腺假性囊肿、以及进一步选择最佳的治疗方式。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台联系我。
在当今社会,“胆囊结石”可能早就不是一个陌生的名词了。但是,关于“该不该做手术切除胆囊,下一步如何调整治疗和饮食更恰当,不同治疗方式的利弊”这一系列问题,可能并不是每个人都弄得非常清楚,尤其是当自己或者家人有胆囊结石时,该如何做决定呢?后文将逐一解答您的困惑。一、什么是胆囊结石?顾名思义,胆囊结石就是在胆囊内的结石。这个名词包括两个方面,第一方面,核心词是结石,不是息肉,也不是肿瘤。第二方面,结石的部位在胆囊内,既不在肝内胆管里,也不在胆总管里。二、为什么会得胆囊结石?胆囊结石的发生是由于多种因素引起的。1.有一部分原因是无法改变的(人为影响的作用不大),比如:年龄(随着年龄的增长,胆囊结石的发病率会增加)、种族(某些种族胆道疾病的发病率就比其他种族要高)、性别(统计学的数据告诉我们,女性的胆囊结石发病率高于男性,具体的原因与女性雌激素、黄体酮的影响有关)、基因(与生俱来的,除非进行特异性的基因治疗)、家族史(“连自己都没法改变,更别提改变家族因素了”)。2.另外一部分原因是可以有所改变的,这也是我们需要重点关注和调整的领域,比如:肥胖、长期低纤维高热量的饮食习惯(随着国内生活水平的不断提高,这方面情况逐渐明显)、长时间禁食(比如某些疾病因素)、因为服用了某些药物(某些降脂药、口服避孕药)、在短时间内快速的减轻体重(比如某些疾病或者不恰当的“减肥”)、某些疾病(比如糖尿病、高脂血症等)。积极有效的控制上述情况,可以从病因的角度减少胆囊结石的发生。三、胆囊结石有不同的种类吗?从结石的成分上区分:可以分为胆固醇结石、胆色素结石,以及上述两种成分都有的混合性结石。从总体上讲,大多数胆囊结石的患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。四、胆囊结石会有哪些表现?1.大多数胆囊结石的患者可能并没有明显的不舒服,或者仅仅是上腹部隐痛、闷胀、餐后饱胀等一系列消化不良的表现,许多时候都是在体检时偶然发现,也有许多患者没有进行胆囊的检查而误认为自己可能是“老胃病”。2.还有一部分胆囊结石的患者可能出现明显的症状,比如:胆绞痛(与进食有关的上腹部疼痛,常不能忍受,还可以引起右肩的疼痛感觉)、急性胆囊炎(顾名思义,胆囊发生了炎症)、胆道梗阻(胆囊结石堵塞了胆汁从胆囊流入到胆总管的去路)、胆源性胰腺炎(因为胆道疾病引起的胰腺炎发作),甚至因为严重的感染、黄疸危及生命。五、医生如何诊断胆囊结石?1.临床症状:比如上文提到的消化不良症状,以及由于胆囊结石引起的胆绞痛、急性胆囊炎、胆道梗阻、胆源性胰腺炎等疾病。2.腹部彩超:正如前文提到的,大多数人是在体检做超声检查时偶然发现。3.影像学检查:比如患者因为腹痛、或者黄疸到医院就诊期间,通过CT、MRI、MRCP等检查发现。4.超声胃镜:可以从胃或者十二指肠近距离扫查胆囊,有利于发现泥沙样的胆囊结石(尤其适用于常规影像学检查没有发现胆囊结石,或者某些因素影响经腹壁超声效果的受检者)。5.ERCP:属于有创的手术操作,目前已不推荐单纯仅用于诊断,往往是在因其他病因需行ERCP术中造影而发现胆囊结石。六、胆囊结石是不是一定要做手术?这是一道“送分题”,带有“一定”两个字的肯定都缺乏了一点:具体问题具体分析。答案当然是不一定。首先,胆囊是有功能的一个器官,并不是可有可无的一个“零部件”。更具体的讲,胆囊除了具有储存、浓缩、释放胆汁的功能以外,还具有调节胆道压力、括约肌的功能,分泌粘液蛋白和消化酶的功能,以及影响胆汁酸肠肝循环的作用,同时医学研究表明胆囊还具有一定的免疫功能。医学治疗的目的不是简粗暴的“哪里有问题,就把哪里切除掉”。只有了解了胆囊的功能,才能在面对治疗方式的选择时,通过更好的利弊权衡从而选择更适合患者的个体化治疗方案。1.对于上文提到的没有症状、或者仅有轻微消化不良症状的胆囊结石患者,临床上观察,可能5至10年甚至更长时间都没有发生明显的严重疾病,对于这部分患者,如果切除胆囊,可能是不太恰当的选择。2.对于上文提到有明显症状的胆囊结石患者,比如:反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎、胆道梗阻、胆源性胰腺炎等,已经严重影响了患者的正常生活、工作,或者由于某些因素,胆囊已经丧失了正常的功能(详见前文),甚至可能发生癌变的情况下,就需要考虑积极进行胆囊手术了。至于具体的手术方式选择,将在后文详述。七、胆囊切除手术可能有哪些风险?古人云:“知己知彼方能百战不殆”。如果胆囊结石的患者在决定是否进行胆囊切除手术之前,能够了解到手术期间以及手术后可能在短期内、以及远期内面临哪些问题,势必将有利于患者和家属更好的做出治疗选择。1.胆囊切除术后综合征、术后损伤:由于多种因素,手术切除胆囊时造成胆管的损伤,曾有医学研究报告这个损伤的几率约为0.5%。手术切除胆囊后仍可能反复发生上腹部或者右上腹的不舒服,甚至因为发生胆道狭窄、胆瘘等情况需要进一步手术才能缓解。2.消化不良、反流:由于胆囊具有维护胃肠道正常生理功能的作用,胆囊切除术后的患者可能出现不同程度的消化不良、胆汁反流等情况,尤其是患者术后进食高脂肪、高蛋白质的食物时。3.胆总管结石:由于胆囊具有调节胆道压力以及括约肌的功能的作用,胆囊切除术后的患者可能存在胆管内流体压力失去了原有的缓冲,引起胆总管在压力作用下发生代偿扩张,胆汁在胆总管形成“涡流”,致使胆汁中的胆固醇更容易沉淀从而形成胆总管结石,同时,术后还可引起Oddi括约肌功能障碍(Oddi括约肌是在胆管和胰管流入十二指肠的开口处起重要调控作用的一组肌肉,Oddi括约肌功能障碍可以引起不同程度的腹痛、腹胀、黄疸,甚至胰腺炎,往往需要通过进一步的ERCP手术才能缓解)。4.结肠癌风险增高:医学研究表明,胆囊切除后,将影响胆汁酸的肝肠循环,使循环速度明显加快,引起胆汁酸的排泄量明显增加,从而显著增加导致结肠癌的发病风险。5.围手术期风险:胆囊切除手术无论是外科腹腔镜切除,还是内科内镜下微创手术切除,都存在手术风险、麻醉风险,对患者术前的一般情况、心肺功能都有要求,如果术前评估患者不能耐受预订的手术方式,那么勉强进行手术治疗往往会得不偿失。八、能不能保胆取石?多年以来,在各级医院中,关于“保胆取石”的利弊和有效性的争论从而没有停止过,而且随着近年来外科、内科手术技术的不断发展,这个争论的问题再次成为诸多医生探索的焦点。我也谈谈我个人的认识:1.既然胆囊切除手术有这么多可能发生的不利影响,那有没有办法在解决胆囊结石的同时,尽可能的保留胆囊呢?答案是有的,医学不断发展的动力之一也正是满足人们的治疗需求。2.但是在谈“保胆取石”之前,需要明确的是要通过充分的检查,首先必须要排除那些应该切除胆囊的疾病(比如发现胆囊结石的时间很长、超过10年;而且胆囊结石很大,比如结石大于2-3cm;已经导致了慢性胆囊炎、胆囊萎缩或者胆囊壁钙化,甚至有胆囊癌的可能时),正所谓“要走的始终留不住”,这也正是需要经验丰富的医生结合患者的具体病情进行个体化治疗的原因。3.进行如果没有进行手术治疗,九、哪些病人适合选择保胆取石的手术方式呢?1.首先是胆囊结石已经引起了明显的症状,比如上文提到的反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎、胆道梗阻、胆源性胰腺炎等,已经严重影响了患者的正常生活、工作。简单的说,第一步首先是这些胆囊结石的确需要处理,这是治疗基本原则。2.具有不适合胆囊切除手术的风险情况,比如:高龄、严重心肺基础疾病(不能耐受外科手术)、肿瘤晚期、重症胆囊炎等高危患者,如果勉强进行胆囊切除术,可能导致较高的术后并发症发生率,甚至引起患者死亡。3.如果患者因各种原因(比如因为考虑到上文提到的胆囊切除术后的风险)不愿意行胆囊切除手术。十、有哪些保胆取石的方式?随着医学技术的不断发展,无论是普外科(肝胆外科)还是消化科、内镜科,都创新和发展了一些行之有效的保胆取石方式,其中疗效较为肯定的“保胆取石”方式包括:1.腹腔镜或者开腹胆囊切开取石,然后封闭胆囊切口。优点是在取石的同时,保留了胆囊。不足之处是腹部皮肤仍然有伤口,仍有胆瘘及胆道损伤的风险。2.胆囊穿刺置管扩管,经窦道取石。优点是保留了胆囊。不足之处是胆囊穿刺置管或者扩管过程前后可能发生胆瘘及腹膜炎。3.ERCP保胆取石。通过各种不同的金属支架,建立胆囊与胆总管的通道,然后通过内镜经过十二指肠乳头,再经过金属支架进入胆囊内部取石。优点是保留了胆囊,同时皮肤表面没有伤口,术后恢复更快;缺点是手术难度相对较大,且金属支架的费用比较贵。4.NOTES手术保胆取石。即经直肠进入腹腔,切开胆囊后取石,然后缝合胆囊切口。优点是保留了胆囊,同时皮肤表面没有伤口,术后恢复更快;缺点是手术难度相对较大,如果缺乏操作经验的情况下可能损伤其他腹腔脏器。5.超声内镜引导下保胆取石。在超声内镜的辅助下,经胃或者十二指肠造瘘进入胆囊、安置金属支架,然后择期经内镜进入胆囊内部冲洗和取石。优点是保留了胆囊,且皮肤表面没有创口的同时,手术操作时间更短,术后并发症更少,而且可以进行胆囊冲洗,对于高龄、重症胆囊炎患者或者泥沙样结石患者效果明显。不足之处是手术者需要丰富超声内镜介入手术的经验,同时金属支架的费用也比较贵。附:对于某些机构开展的各种溶石治疗和碎石手术,其疗效需要具体分析,药物溶石的效果需要综合考虑结石的成分、数量、大小,同时药物溶石的效果不够理想,而且服药时间长,药物本身可能引起某些不良反应,因此目前已不推荐药物溶石治疗。尤其需要注意因为碎石后的“小石头渣渣”经胆囊管进入胆总管、以及经胆总管进入十二指肠两处部位可能因为流出不畅,进而可能引起严重的胆道梗阻、感染、胰腺炎,甚至危及生命。总体来说,上述保胆取石的手术风险各有所长,考虑到保胆取石手术的各种具体方式不是寥寥数语能完全解释清楚的(上述文字仅是简单的介绍),当地医院手术医生也会在术前更详细的与患者沟通解释手术的具体方式,因此,建议期望做“保胆取石”手术患者选择所就诊医院最擅长和操作经验更丰富的手术方式,以便获得更好的治疗效果。十一、保胆取石术后,胆囊结石会不会复发呢?这个问题正是关于“保胆取石”争论的焦点问题之一。1.首先,无论采取上述哪一种“保胆取石”的手术方式,如果患者具有胆囊结石的高危因素(比如前文第二条所提到的诸多因素),那么,可以说“保胆取石”手术后仍然可能发生胆囊结石。同时,从另外一个角度讲,如果患者具有胆道结石的高危因素,而且对于其中可以调整的因素放任不管(比如前文提到的饮食结构、肥胖、代谢性疾病、不恰当的减肥等等),即使切除了胆囊,胆道其他部位(比如肝内胆管、胆总管)仍然是有发生结石的可能性。2.从医学研究的数据角度来讲,有研究表明“保胆取石”术后胆囊结石的发生率的确是有的,但是这个比值甚至是低于普通人群的胆囊结石发生率的。举个例子来说,某轿车因为故障去修理厂修好后,仍然有再次发生故障的几率是A,但是几率A是小于同款新车发生类似故障的几率B的,因此不能因为这辆车去修理后仍然有一定几率会发生故障,就否认修车的有效性,这个例子可能有助于帮助部分读者理解这两个几率之间的关系。十二、如果没有做胆囊切除手术、也没有做“保胆取石”手术,胆囊结石需要如何治疗?对于没有明显症状(比如上文提到的反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎、胆道梗阻、胆源性胰腺炎等),同时胆囊结石的大小(比如小于1厘米)、胆囊壁的厚度(比如小于3毫米,胆囊壁也没有明显的钙化)、胆囊的功能(胆囊功能仍存在)也没有达到建议切除胆囊的标准的患者,医学指南的建议是内科药物治疗为主。比如:1.对于有上腹部隐痛、闷胀、餐后饱胀等消化不良症状的患者,可以酌情使用调节消化道动力、改善腹胀的药物。2.对于胆固醇性胆囊结石而且胆囊收缩功能正常的患者,可以服用调节胆固醇代谢的药物,比如:优思弗可以通过抑制胆固醇在肠道内的重吸收和降低胆固醇向胆汁中的分泌,从而降低胆汁中胆固醇的饱和度。但是需要注意的是,优思弗不适于胆色素成分的胆囊结石、胆道梗阻(包括胆囊管和胆总管梗阻)、已经发生胆囊炎、妊娠、以及经常胆绞痛的患者。十三、对于没有治疗的胆囊结石患者,发生那些情况需要及时到医院就诊?1.上腹部或者右上腹,持续不能缓解的疼痛,可能引起右侧肩部的疼痛。2.上述腹痛同时伴有发热(或者寒战)、呕吐(甚至呕吐后腹痛仍然不能缓解)、肛门排气或者解大便的次数明显减少。3.上述腹痛同时伴有皮肤巩膜发黄、瘙痒、小便颜色明显变深(排除饮水不足或者大量出汗等情况)、大便颜色变浅(甚至陶土色)等不适。就诊期间医生会根据需要安排必要的检查,以便及时发现可能由于胆囊结石所引起的急性胆囊炎、胆道梗阻、胰腺炎等疾病情况。十四、胆囊结石的患者有哪些注意事项?对于未手术处理(无论是胆囊切除手术还是“保胆取石”)的胆囊结石患者,不恰当的饮食可能引起频繁发作的胆绞痛、甚至胰腺炎;对于胆囊切除术后的患者,由于术后容易出现消化不良、消化液反流等情况,不恰当的饮食可能加重患者的术后不适和担忧。对于“保胆取石”术后的患者,恰当的饮食有助于建立和维持胆汁排泄的正常规律,避免胆囊结石的“复发”。1.三餐定时,避免不吃早饭(在胆囊内存储了一晚上的胆汁如果不能按时释放进入十二指肠,将更容易沉积,久而久之容易引发胆囊结石)、避免暴饮暴食。2.调整饮食结构,避免长期低纤维、高热量的饮食,逐渐增加食物纤维丰富的新鲜蔬菜水果在三餐所占的比例,尤其是避免过于油腻、高脂高蛋白的食物(比如可能许多人都爱不释手的烧白/扣肉、猪蹄子、回锅肉、动物脂肪、奶油等)。3.适当锻炼,合理控制体重。肥胖或者短时间内快速减肥都是不可取的,都会容易引起胆囊结石,也容易引起“保胆取石”术后的患者“复发”。4.避免不恰当的长期服用某些可能导致胆囊结石的药物。比如前文提到的某些口服避孕药、非甾体类消炎药。如果确实需要使用,建议定期体检时注意检查胆囊。5.及时有效的治疗那些可能导致胆囊结石的疾病。比如前文提到的糖尿病、高脂血症等。希望通过上述文字的介绍有助于各位读者或者胆囊结石患者更好的了解胆囊结石,从而选择更合适的治疗方式,获得最佳的治疗效果。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。本文系杨健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着消化内镜技术的发展以及老百姓们体检意识的不断提高,有意无意之间,“间质瘤”这个名词也逐渐在胃肠镜、超声内镜、CT等各式报告里多了起来。是这个疾病越来越多了吗?这可并不一定。几十年前的人会长这种瘤子吗?会的。只是受限于当时当地医疗机构的内镜检查设备和内镜手术技术,这些人可能并没有去做进一步的检查或者手术而已。接下来问题来了,当您本人或者亲戚朋友的检查报告里出现了“间质瘤”这个名词的时候,也许对于这个名词并不十分了解,但是赫然在目的“瘤”字可能已经引起了担心,“这个瘤子是癌症吗?会不会转移?需要做手术切除吗?切除以后还会再长吗?我该多久复查?”这些都是我在接诊考虑间质瘤的患者时,时常被问到的问题,我将在后文中逐一解答。一、什么是间质瘤?间质瘤是起源于胃肠道壁的间叶组织的肿瘤(英文简写是GIST),是具有潜在恶性生物学行为的肿瘤,可以发生在消化道的任何部位,也可以发生在胃肠道以外的腹腔、盆腔内,但最常发生于胃。如果觉得上面那一段话比较难理解,可以直接看下面这一段:间质瘤是出现在胃肠道内部或者附近的一种瘤子,这种瘤子可能不会引起任何不舒服,也可能随着时间(按年计)逐渐增大,引起腹痛、腹胀甚至梗阻、出血等一系列不适,有的瘤子内部可以出现坏死,有的可以逐渐表现成为恶性的肿瘤,还可以转移其他器官,比如肝脏(这就是上一段提到的潜在恶性的意思,也就是说可能某人有间质瘤,但是到寿终正寝时都不会恶变,有的人就会发生随着时间不断长大、恶变,甚至转移)。二、间质瘤是不是癌症?第一句话最重要:间质瘤不是癌症。间质瘤来源于间叶组织,而癌症是指来源于上皮组织的恶性肿瘤(来源不同),癌症只是恶性肿瘤中的一种,但是老百姓常用“癌症”这个名词来泛指恶性肿瘤。虽然间质瘤本质上也是一种“肿瘤”,但是,有一部分的间质瘤不一定会恶变,也不一定会转移,所以从通俗的角度讲,间质瘤并不是全部都是老百姓所讲的“恶性肿瘤”(有一部分间质瘤是“良性”肿瘤)。同时,需要注意的是,虽然间质瘤并不是癌症,但是,有一部分间质瘤同样可能会“恶变”,会转移,即使切除术后仍然可能会复发,可能对靶向药物产生耐药(可以理解成药物效果不理想),因此,需要引起重视,正规的诊治和复查,尽量早期进行处理。三、如何发现间质瘤?许多门诊患者在发现间质瘤前,并没有特别明显的不舒服,是因为在常规体检做胃肠镜时发现的胃肠道的隆起,再进一步通过超声胃镜、CT或者MRI甚至各种活检方式,从而考虑间质瘤的诊断。也有部分患者因为比较大的间质瘤引起了梗阻、腹痛、甚至间质瘤出血等明显不适,到医院做进一步检查才发现。四、医生如何诊断间质瘤?一般情况下,医生会通过下述流程逐步完成诊断:1.通过常规胃肠镜或者各种影像学检查(比如CT,MRI)发现消化道内、外的一些隆起、占位病灶。2.通过线阵超声胃镜(俗称大超)评估病灶的大小、边界、血供,以及内部情况,这一步要看当地医院大超技术的开展情况。3.可以通过活检获得病理组织(比如超声胃镜引导下的细针穿刺活检术,英文简称EUS-FNA,可以获取到常规胃镜无法获得的病灶内部较深处的病理组织,以及消化道管腔以外的病灶,比如腹腔、盆腔内的占位)。4.进一步还可以通过对活检的组织进行免疫组化分析是否符合间质瘤的表现。比如免疫组化结果显示CD117和DOG1两项指标都是弥漫阳性的病人,可以诊断间质瘤。5.对于部分病人,可能做了病理检查和免疫组化以后仍然不能明确诊断,可以考虑进一步做间质瘤相关的基因检测。比如:免疫组化结果显示DOG1阳性,但是CD117阴性或者仅为弱阳性时。五、哪些表现说明间质瘤可能恶变?比如在内镜(胃镜、肠镜、超声内镜)检查时,发现间质瘤边界不规则,表面出现溃疡,或者间质瘤内部有囊性区域或者内部有强回声、不均质的时候,需要怀疑间质瘤可能恶变,并且建议手术切除(可以从如下角度理解:胃肠道的间质瘤,就如同在胃肠道这棵大树上结出的一个“果子”,如果“果子”尺寸太大或者“熟透了”甚至“熟过了”,相对就更容易出现果子表面或者内部变坏,表面或者内部就会有一些部位变软,硬度与其他地方不一致,如果继续把这个“果子”留着,它可能会越烂越厉害,产生更严重的后果。因此,这个“果子”也就需要被及时的“处理掉”),具体方法选择内镜切除还是外科手术切除,可由内镜医生与外科医生,以及病人共同讨论后决定。六、间质瘤需要切除吗?正如我在上一段提到的,有一部分间质瘤的患者出现了恶变的某些表现,需要及时的进行处理,因此对于这部分间质瘤的患者,我们是建议手术切除的。关于具体手术方式的选择,可以在内镜医生、外科医生(如果有条件的话,还有影像科医生以及病理科医生),与病人一起共同讨论后决定。比如:如果选择了内镜下手术切除,可以避免常规的外科手术的“开大刀”,体表没有疤痕(尤其是对于那些有“疤痕体质”的患者),术后恢复的相对比较快,同时住院时间和费用也可能会相应的减少。但是对于某些尺寸较大的间质瘤,仅凭常规内镜手术难度较大(与内镜中心的技术和经验也有一定关系)、不易完整的取出切除后的间质瘤标本(此时就相对容易造成残留,或者因为术后间质瘤标本的不完整,而影响病理科医生对术后整个间质瘤的危险程度评估,比如需要分成小块才能随着内镜取出体外时),此时就可以考虑外科手术(“开大刀”)。比如下图中的这个病例,虽然瘤子表面没有溃烂,但是瘤子过大,内镜切除操作时间会较长,而且内镜术后无法完整的取出瘤子,因此建议外科手术治疗。七、哪些间质瘤在切除后,可能会容易复发(也就是说需要积极的复查)?比如:1.术前通过内镜或者影像学检查(比如“大超”或者CT,MRI测量)间质瘤尺寸大于5厘米。2.术前活检(比如超声内镜引导下的细针穿刺活检)发现核分裂像数量比较多(核分裂像是由病理医生根据标本给出的一个结论,仅供感兴趣的读者了解,如果每50个高倍镜视野下>5个核分裂像,也就说明核分裂像比较多了)。3.在手术过程中,间质瘤发生了破裂,未能完整取出。发生的原因很多,比如内镜手术期间因为间质瘤过大,无法顺利取出时;或者内镜下切除病变难度较大,术中将间质瘤分块切除;内镜手术或者外科手术在切除过程中操作困难导致损伤包膜等。八、我有间质瘤,该如何治疗?1.一般情况下,对于胃肠镜检查期间发现的间质瘤、尤其是小于2厘米的胃间质瘤,而且没有引起明显不舒服的间质瘤,也没有上文提到的“高危表现”的间质瘤,不建议内镜下手术切除或者外科手术切除(任何手术都有风险,而且还有手术费用和术后恢复的问题,具体是否手术需要根据当地医生的检查判断,以及患者本人的手术意愿)。2.对于已经出现各种高危表现,比如间质瘤尺寸大于5厘米,间质瘤表面有溃疡,间质瘤内部出现囊性变或者影像学检查发现内部密度不均匀、超声胃镜发现间质瘤内部回声不均匀时、每50个高倍镜视野下的核分裂像大于5个时,都建议切除间质瘤。具体的切除方法选择内镜切除还是外科手术切除,可由内镜医生与外科医生,以及病人共同讨论后决定。比如,间质瘤复发或者转移时可以酌情考虑使用分子靶向药物联合手术治疗。3.当然,也有一部分病人的间质瘤在检查时发现,已经无法手术或者多处转移者,可以酌情通过分子靶向药物治疗后再复查能否手术切除或者做减瘤手术(属于姑息手术,也就是说没有办法时选择的办法)。九、为什么医生建议我做基因检测?有如下情况时当地医生可能会建议患者考虑进行基因检测,比如:1.当某些病变诊断间质瘤有一定困难(拿不准诊断)的时候。2.手术医生在术前考虑想先使用分子靶向药物时。3.间质瘤发生复发或者转移,需要使用分子靶向药物时。4.发生药物耐药(耐药的意思可以理解成药物达不到预期的效果)时需要重新检测时。简单的讲,也就是当间质瘤的诊断不肯定的时候,或者因为各种原因需要使用靶向药物(比如伊马替尼、舒尼替尼)或者药物效果不理想时,基因检测可以帮助判定间质瘤对药物的效果。十、间质瘤术后会不会发生转移,以及病人的生存时间?正如前文已经提及的可能影响间质瘤复发的高危因素,此处不再赘述。接下来,以临床上比较常见的胃间质瘤为例,分不同的类别对间质瘤术后的转移和风险情况进行讲述。1.对于小于2厘米,术后标本(与前文通过术前的活检病理判断有所不同,术后病理诊断更加全面和准确)每50个高倍镜视野下小于5个核分裂像,通过临床观察,可以认为这个间质瘤是良性的,基本上没有转移或者因为间质瘤导致死亡的几率。2.如果间质瘤大于2厘米,同时小于10厘米,而且术后标本每50个高倍镜视野下小于5个核分裂像,认为这个间质瘤的恶性程度极低,术后发生转移或者因为间质瘤导致死亡的几率小于4%。接下来的几种情况需要引起重视:3.如果间质瘤小于5厘米,但是术后标本每50个高倍镜视野下大于5个核分裂像,认为这个间质瘤的恶性程度是低度到中度的,术后发生转移或者因为间质瘤导致死亡的几率约为12-15%。4.如果间质瘤大于10厘米(即使术后标本每50个高倍镜视野下小于5个核分裂像),或者当间质瘤大于5厘米、同时术后标本每50个高倍镜视野下大于5个核分裂像,这两种情况的间质瘤都被认为是高度恶性的,术后发生转移或者因为间质瘤导致死亡的几率约为49-86%。当然,上述分类和数字都是医学研究统计的相关结果,并不能像数学公式一样的完全照搬或者套用,手术后的复查计划和安排会由接诊医生和手术医生详尽的告知,所以上述数字仅供了解和参考。十一、间质瘤的病人如何安排复查期间?(一)没有做手术的患者如果间质瘤的病灶不超过2厘米,尤其是位于胃的间质瘤,且经过超声胃镜或者其他影像学检查(比如CT,MRI)没有发现明显的不良表现(比如病灶边界不规整、有溃疡、超声内镜发现病灶内部呈高回声、或者回声不均质),不需要做手术切除,可以6到12月后再复查。(二)做了手术以后的患者间质瘤手术后最常见转移的部位是腹膜和肝脏,所以常选择的复查项目是腹腔、盆腔CT或MRI。而肺部和骨骼的转移几率相对较少,可以在接诊医生的检查后酌情安排复查。1.以胃的间质瘤为例,对于中度、甚至高度危险的患者(也就是前文提到的胃间质瘤术后标本检查,每50个高倍镜视野下超过5个核分裂像、或者/和间质瘤超过10厘米,满足上述两项中的任意一项时),建议每3个月复查CT或者MRI,持续3年;然后,再调整为每6个月复查CT或者MRI,再持续2年(3+2,此时已经5年了);5年后每年复查一次即可。2.以胃的间质瘤为例,对于低度危险的患者(也就是前文提到的间质瘤超过5厘米,但是不超过10厘米,而且同时,每50个高倍镜视野下少于5个核分裂像),每6个月复查CT或者MRI,持续5年。简单概括一下,对于间质瘤术后的病人,目前提倡的复查计划都是至少5年,而且,主要是根据术后的间质瘤标本的大小,以及每50个高倍镜视野下是否超过5个核分裂像,根据这两项指标作为是否积极复查的标准,积极复查也就是前3年需要每3个月复查一次。当不需要积极复查时(不满足上述两项指标),6个月复查一次即可。如果阅读上述介绍后仍有疑问或者需要来我院(重庆医科大学附属第一医院消化内科)安排相关检查或者手术,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。本文系杨健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着我国经济的稳步发展和老百姓生活水平的不断提高,寻常百姓家的餐桌也丰盛起来了,但是(最重要的往往是“但是”),一些“吃出来”的疾病在我们国家逐渐多起来了,其中就包括胰腺炎。虽然大部分的胰腺炎患者经过一周左右的住院治疗,可以逐渐好转出院;但是作为专业治疗胆胰疾病的医生,我见过太多因为胰腺炎引起的各种并发症,患者(以及家属)的生活质量受到严重的影响。那为什么不从源头上避免胰腺炎的发生呢,如果能减少胰腺炎复发的次数,那么发生严重并发症的风险不就能够降低了吗?随着各种媒体报道的增多(节假日期间某人又因为大吃大喝突然腹痛难忍,到医院检查抽出的是像脂肪一样的液体,再附上一张油腻脂肪的抽血照片),可能你已经对胰腺炎并不陌生,也可能您自己或者亲戚朋友曾因为胰腺炎到医院治疗后好转出院,但是(又是“但是”),为什么注意了饮食,出院以后胰腺炎仍然反复的发作呢?有没有什么方法可以减少胰腺炎发作的频率呢?今天我们就来谈一谈这个问题。一、什么是复发性胰腺炎?顾名思义,“复发”的意思就是不止一次,从医学角度上讲,复发性胰腺炎是指胰腺炎发作的次数≥2次,而且至少间隔3月;再具体点讲,在这个间隔的期间,没有明显的不舒服(比如类似胰腺炎发作当时的腹痛、腹胀、发热、或者进食后呕吐等)、如果去医院抽血复查血淀粉酶、脂肪酶也没有明显的异常。这里要区别的是,有一部分反复发作胰腺炎的患者属于慢性胰腺炎,这部分患者的胰腺组织结构和/或者胰腺的内分泌、外分泌功能已经发生了或多或少的不可逆性的改变,这些患者也可能反复、多次发作胰腺炎,但他们不属于复发性急性胰腺炎(属于慢性胰腺炎)。二、为什么胰腺炎会反复发作?(这是本文的第一个重点)首先,需要介绍的是胰腺炎发作的常见原因:胆道疾病(我国胰腺炎的主要病因,比如胆道结石、胆道感染),酒精(国外胰腺炎的主要原因,目前国内也呈上升趋势),代谢异常(比如高脂血症),另外还有某些药物(比如硫唑嘌呤、呋塞米、雌激素等)、以及一些自身免疫性疾病(比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎),还有一些特殊因素(比如胰腺分裂症)都可能引发胰腺炎。接下来介绍复发性胰腺炎患者反复多次入院的几个常见原因:1.胆道系统微小结石(还是从我国最常见的胆道疾病谈起):也就是指<3mm的结石、胆汁结晶、胆泥。上述物质可以反复冲刷十二指肠乳头,引起十二指肠乳头水肿,影响胆汁、胰液的正常流出,从而反复引发胰腺炎。同时,正是由于这些微小结石、胆泥非常的小(<3mm),所以常规的腹部超声、CT、甚至MRCP(磁共振胰胆管成像)都无法发现,既然没有及时发现的这些病因,那么患者就可能在出院后再次发作胰腺炎。上图是胆囊泥沙样结石的大超图片,该患者在外院多次发作胰腺炎,但是都没有找到发病的原因,外院进行常规B超、CT和MRCP都没有发现明显的异常,患者反复发胰腺炎,非常焦虑。后来,在我院通过超声胃镜(大超)发现胆囊泥沙样结石,从而弄清楚了病因。2.高脂血症:生活富裕了,成天“大鱼大肉”或者本身的代谢异常(也就是老百姓常讲的“喝水都能胖”的那部分人),都会反复诱发胰腺炎,有研究表明,当甘油三酯(血脂里的一项指标)>5.65 mmol/L时就有发生胰腺炎的风险,当甘油三酯>11.30 mmol/L时(就可能出现开篇时提到的乳白色的血液),随时都可能发生胰腺炎。如果第一次胰腺炎治疗好转出院以后,没有充分重视血脂问题,那么由于血脂问题引起的胰腺炎反复发作就是难以避免的了。3.嗜酒和暴饮暴食:有一部分人,因为工作应酬的需要、跑业务、谈生意,长期离不开酒,或者生活和饮食不规律,饥一顿、饱一顿,常常忙到晚上才来一顿大餐,自然也就容易反复发胰腺炎,虽然并不一定每一次饮酒或者暴饮暴食后都发作胰腺炎,但是如果抱着侥幸心理,那么就如同压死骆驼的最后一根稻草一样,胰腺炎的复发只是什么时候到来而已;这就如同一直沿着河边在走,难免会打湿鞋子一样。4.如果患者本人有某些容易引起胰腺炎的疾病(比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、以及胰腺分裂症等)或者因为某些疾病必须长期服用那些可能导致胰腺炎的药物(比如前文提到的硫唑嘌呤、呋塞米、雌激素等),患者或者部分医生在缺乏相关认识的情况下,胰腺炎的病因没有得到及时发现,即使胰腺炎发作时经过对症治疗能够缓解出院,也仍然会因为那些没有发现的病因而导致胰腺炎复发再次入院。三、医生如何诊断复发性胰腺炎?医生会综合考虑如下的几个方面:1.发作次数:胰腺炎发作的次数≥2次,至少间隔3月;2.发作间隔期间的情况:没有明显的腹痛、腹胀、发热、或者进食后呕吐、抽血复查血淀粉酶、脂肪酶也没有明显的升高;3.复发时的情况:达到急性胰腺炎的诊断标准(详见文章:《什么是胰腺炎?我的病情严重吗?》第二条“二、医生怎么判断是不是发生了胰腺炎?”)。4.没有发展到慢性胰腺炎的表现:无论是CT、MRI、MRCP或是超声胃镜(EUS)检查都没有发现慢性胰腺炎的组织结构表现;也没有吸收不良、脂肪泻、糖尿病等一系列内、外分泌功能异常的表现。四、如何避免反复发生胰腺炎?(这是本文的第二个重点)我在病房和门诊接诊了许多因为胰腺炎反复发作、苦不堪言的患者,原因是多方面的。每次查房,我都会尽可能将患者反复发作的原因和出院后的注意事项告知患者和家属,也告诉跟着我查房的低年资医生,希望能让这些患者尽量减少胰腺炎复发的次数。毕竟,患者和家属并不一定了解的是:随着复发型胰腺炎发作次数的增多,发展成为慢性胰腺炎的甚至是更严重疾病的几率将呈阶梯样的升高,不仅经济负担会增大,而且患者的生活质量将会受到极大的影响。希望后文的建议能对这些患者和家属有所帮助。1.如果患者在青少年期间就开始反复发作胰腺炎(比如小于16岁就每年发作),一定要到有经验的医疗机构做MRCP和/或超声胃镜检查,及时发现有没有胰腺分裂症;如有,为了减少胰腺炎发作的次数、帮助患者维持正常的生长发育,需要通过ERCP等手术予以治疗。2.如果患者经常饮酒、暴饮暴食、或者有肥胖、脂肪肝、糖尿病、高脂血症等方面的代谢问题,一定要充分重视,“管住嘴、迈开腿”,及时调整饮食习惯并且正规治疗肥胖、高脂血症等代谢问题。说起来可能只是寥寥数语,要长期坚持下来可没那么简单,但是请难记“健康是自己的”,“为了自己和家庭,没有推不掉的饭局/酒局”,强烈建议严格控制甘油三酯低于5.65 mmol/L(血脂检查中的一项指标,英文简写是“TG”),这将有助于减少代谢性胰腺炎的发作次数。3.如果曾有胆道结石的病史(包括胆囊结石、胆总管结石、肝管结石,不论是否已经治疗),而且反复发作胰腺炎的病因还没有找到,一定要做MRCP和/或超声胃镜,以便及时发现那些可能引起胰腺炎反复发作的“胆道微结石”,并及时的给予有效的治疗(比如ERCP手术)。4.如果曾做过胆囊切除手术(尤其是那些术后超过五年的患者),可能出现奥迪氏括约肌功能障碍(Oddi括约肌,这个奥迪可不是公路上的“奥迪”),从而造成胆汁、胰液流出到十二指肠的必经通道受阻,从而引起反复发作的胰腺炎。这部分患者在常规腹部超声、CT检查中可能并没有发现明显的结石,因此可能会忽略这方面的病因(尤其是在某些缺乏经验的医疗机构),也就没有得到后续的及时治疗,自然会在不明不白之中反复发作胰腺炎。5.如果患者本人有某些容易引起胰腺炎的疾病(比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、以及胰腺分裂症等)或者因为某些疾病必须长期服用那些可能导致胰腺炎的药物(比如前文提到的硫唑嘌呤、呋塞米、雌激素等),同时,又没有上面提到的未能及时处理的胆道微小结石、高脂血症或者饮酒、暴饮暴食的情况,那么,就建议积极治疗那些可能引发胰腺炎的疾病、并且在医生指导下调整那些可能引发胰腺炎的药物治疗方案。如果放任让这些危险因素持续存在,就难免会反复发作胰腺炎。6.如果上述情况都注意了,仍然反复发作胰腺炎,那么强烈建议做一次详尽的线阵超声胃镜检查(俗称“大超”),这是目前观察胰腺、胆道的最佳方式,类似胃镜检查,通过常规胃镜检查途径将超声探头送入十二指肠,近距离的观察胆道和胰腺,避免了腹腔气体、腹壁脂肪对常规检查的影响(这些气体和脂肪,却又往往是胰腺炎患者中比较常见的),能更敏感的发现复发性胰腺炎的病因。此外,有一部分患者可能存在胰腺或者胆道的早期肿瘤,从而引起胆道、胰管的梗阻(常规CT甚至MRI无法在早期及时的发现比较小的病灶),从而诱发胰腺炎反复发生,超声胃镜有助于发现上述早期肿瘤、还可以通过超声胃镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)获得病理组织或细胞以便及时明确诊断和治疗。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。本文系杨健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近些年来,胰腺炎这个疾病名词可能或多或少的出现在节假日期间的媒体新闻上(比如:谁谁谁又在暴饮暴食后突发腹痛就医,抽血却发现是乳白色....),也许身边的亲戚、朋友、同事也曾得过胰腺炎(可能他们也曾跟你提到当时患病和治疗的经历),或者医生刚告诉你得了胰腺炎需要住院治疗,那么作为家属或者患者本人,你可能最想了解的问题就是:胰腺炎是个什么疾病,我(或者家属)的病情严重吗?接下来我将逐一进行介绍:一、什么是胰腺炎胰腺是一个与消化功能密切相关的重要器官,可以分泌许多有不同消化作用的酶,如果胰腺受到损伤(损伤的原因可能不同),就不能发挥正常的功能(比如参与消化、以及调节血糖水平等),还会表现出不同程度的腹痛(还可能有腰背痛,继续进食甚至饮水都可能加重腹痛)、恶心呕吐(许多病人在呕吐以后,不舒服的情况也不能明显缓解,这是与“吃坏了肚子”发生胃肠炎时明显不同的特点)、发热、腹胀,甚至不能正常的解大便、肛门也停止排气。这个时候就需要及时到医院检查,判断是不是发生了胰腺炎,以便进行及时的治疗,避免发生那些因为治疗不及时而引起的严重并发症。本文中提到的“胰腺炎”主要介绍的是急性胰腺炎(如果胰腺炎反复发作,经过治疗后胰腺组织或者功能不能完全恢复、胰腺发生的损伤不可逆转时就进入了慢性胰腺炎阶段,慢性胰腺炎将在后续科普文章中详细介绍)。哪些原因容易引起胰腺炎?常见的三大原因是:1.胆道疾病:这是我们国家发生胰腺炎的最常见原因,比如胆结石、胆道感染等;2.酒精:这是西方国家发生胰腺炎的最常见原因,近年来,我们国家的酒精性胰腺炎患者也在逐渐增多;3.高脂血症:随着我国生活水平的提高,老百姓的日常饮食也越来越丰盛,高脂血症也就从原来的“富贵病”走入了寻常百姓家,而甘油三酯(查血脂时的指标之一)在体内代谢时会转变成为对胰腺有损伤作用的游离脂肪酸,从而一步一步的诱发胰腺炎。其他原因:暴饮暴食、自身免疫疾病(比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)、某些药物(比如磺胺、某些激素、避孕药、免疫抑制剂硫唑嘌呤等)、腹部外伤(伤及胰腺时)等。下图是一位高脂血症患者在暴饮暴食后发作胰腺炎时,于重医附一院检查的血脂结果:甘油三酯的正常值上限是1.70,这位患者当时的数值是59.26!!二、医生怎么判断是不是发生了胰腺炎?当你或者家属来到门诊(或者急诊),医生通常会首先询问你这次不舒服之前的饮食和其他疾病情况(比如体检时的血脂情况、胆结石情况,有没有长期饮酒、不舒服前有没有暴饮暴食等),然后进行常规的检查,比如常规的体格检查(了解腹痛的部位和程度)、血常规(了解有没有感染),肝功能(帮助了解有没有胆道梗阻,比如胆结石,或者有没有肝功能的损伤),血淀粉酶、血脂肪酶(了解有没有胰腺炎的可能性),还可能进行腹部超声(了解有无胆道结石、泌尿系结石)或者CT检查(更进一步了解有没有胰腺炎的情况)。如果符合如下三者中的二者(任意两条),医生就会诊断胰腺炎。胰源性腹痛(顾名思义,来源于胰腺的腹痛):发生胰腺炎的患者,尤其是初次发作的患者(如果反复发生胰腺炎或者老年体弱者,发生胰腺炎时的腹痛程度可能不那么明显,症状也不那么典型),会表现出中上腹或者左上腹的持续性、比较剧烈的疼痛,同时可能还有左侧、甚至右侧腰背部的疼痛,继续进食或者饮水可能让腹痛更加严重,蜷曲着身体的时候,这种腹痛有可能会有不同程度的缓解。血淀粉酶或者脂肪酶升高>正常值的3倍:比如临床上检测血淀粉酶>500U/L时常考虑胰腺炎的可能性较大(当血淀粉酶仅轻度升高,比如某医院化验血淀粉酶的正常值上限是110U/L,而某患者检查血淀粉酶为276U/L,除了需要考虑胰腺炎以外,还需要考虑有没有其他腹部器官的疾病,比如胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻等等)。CT发现胰腺肿大或者胰腺周围明显的渗出:胰腺发生不同程度的肿大和渗出,是胰腺受到损伤后,发生炎症的结果,从便于理解的角度上,就比如皮肤伤口发炎时会“化脓”,会流出一些发炎的液体。三、医生如何判断胰腺炎的轻重程度?根据最新的国际共识(亚特拉大共识),胰腺炎根据是否出现器官功能损伤(容易受到影响的器官有:心、肺、肾、脑等)、有无胰腺炎的并发症(详见后文)以及器官功能损伤能否在48小时内恢复这几点,会分为轻度、中度(也有称“中重度”)、重度。详见后文。医生在评估病情时可能会使用如下的评分系统,比如APACHE评分、Ranson评分、BISAP评分、改良Marshall评分、CT分级、改良CT分级等等(各有优势,且不同医院、医生偏好使用的具体情况有所不同),从本质上讲,上述评分系统都是将一系列的检查指标和数值确定为不同的分数,根据总分数的高低来判断患者胰腺炎病情的轻重。胰腺炎常见的并发症和器官功能损伤有哪些?比如:胰腺及周围渗出的液体较多、甚至随着发病时间逐步发生包裹、感染、组织坏死:根据病程的时间和具体的表现,医学上分为:胰周液体积聚、坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、包裹性坏死等多种。急性呼吸功能衰竭:呼吸困难、需要吸氧甚至使用呼吸机。急性肾功能衰竭:少尿、血尿、蛋白尿等不同表现,甚至需要使用血液滤过的机器。心功能衰竭或者心律失常:心慌、疲乏、夜晚需要睡高枕头、咳嗽咳出粉红色的泡沫痰,甚至发生休克、死亡。中枢神经系统异常:可能出现躁狂、幻觉、妄想、甚至昏迷。感染:胰腺引起的感染进入血液,扩散到全身,引起败血症等。消化道出血:可能发生呕血、黑便,原因与发生溃疡、粘膜糜烂、甚至假性动脉瘤破裂等原因有关。高血糖以及相关问题:胰腺具有分泌多种激素从而调节血糖稳定的作用,当胰腺受到损伤时,无法正常发挥调节血糖稳定的作用,还可能因为高血糖发生酮症酸中毒、或者高渗性昏迷。下图是一位胰腺炎引起并发症:胰腺假性囊肿的患者(图中那个白色的球状物就是假性囊肿),患者三年来饱受折磨,一吃饭就腹痛明显,经常发作胰腺炎,从外地赶来重医附一院后,经超声胃镜引导下胰腺囊肿穿刺术及内引流术,目前患者已经好转出院。对于没有医学背景的患者(家属)来说,上述术语或者指标,可能有些不太好理解。那又如何简单快速的进行病情严重程度的初步判断呢?这也是本文的重点部分。请接着看下文。四、我作为病人(家属),如何了解或者初步判断胰腺炎的严重程度呢?下面几种情况提示胰腺炎病情可能比较严重,需要立即到正规医疗机构就诊(避免在小诊所不恰当的“对症处理”、以免延误治疗):1.有明显的呼吸困难:如果患者有明显的呼吸困难,呼吸的频率很快(就如同进行了剧烈运动或者长跑以后的样子),甚至嘴唇、脸色发紫,卧床休息或者在诊所进行简单吸氧都无法缓解,说明此次胰腺炎的病情比较重。2.尿量明显减少:如果尿量明显减少,每天尿量<400ml,或者每小时尿量<17ml(可以用发病后的小时数,自行估算),也说明患者胰腺炎渗出或者患者呕吐导致的血液循环容量明显不足,引起肾功能的损伤甚至急性肾功能衰竭,因此尿量明显减少往往提示此次胰腺炎的病情比较重。3.血压明显降低:当患者循环功能受到损伤时,可能会发生血压降低,比如收缩压<90mmHg(收缩压就是表示血压的两个数值中,写在靠前面的哪一个数值),甚至发现意识不清,但需要注意如果患者发病前有高血压,则不能仅看收缩压是否低于90mmHg,而是要关注患者目前血压数值与平时日常血压之间的差距(关注降低的幅度而不仅仅是目前的血压值)。4.肚脐附近或者两侧腰部的皮肤颜色出现紫色(随病情不同、颜色也可能不同,也可能表现为青色):当胰腺炎患者病情较重,胰腺坏死严重、发生腹腔内出血渗入腹壁时,患者肚脐附近或者两侧腰部的皮肤颜色出现紫色,但需要注意,这种颜色并不能说明就一定是重症的胰腺炎,还可能是由于腹部外伤、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂、十二指肠穿孔等引起的腹腔内出血(因此需要有经验的医生帮助判断)。5.皮肤和巩膜(黑眼珠旁边白色的部分,俗话成为“白眼仁”)明显发黄:患者皮肤和巩膜明显发黄,往往说明患者此次胰腺炎可能是由于胆道疾病引起的(比如常见的胆总管结石引起的胆源性胰腺炎,以及一些十二指肠乳头部的肿瘤或者胆胰管的肿瘤,也有部分患者是因为胰腺头部肿大明显压迫引起胆总管引起的),患者的胆红素排除困难,肝功能损伤较重,也急需通过微创的ERCP手术或者外科手术进行治疗。下图是重症胰腺炎患者肚脐附近及腰部皮肤的颜色变化,图片来自网络,仅供病友们参考。上述五条比较直观(三个指标——呼吸、尿量、血压;两个颜色——肚脐、腰部青紫色以及皮肤、巩膜变黄),作为患者或者家属,也比较容易判断和早期发现。后文两条属于进一步扩展和了解:6.查血化验的结果明显异常:比如:血常规白细胞明显升高(比如WBC>15 X 109/L,常提示此次胰腺炎感染较重,但对于年老体弱或者合并其他血液疾病的患者需要具体问题具体分析)、C反应蛋白明显升高(比如CRP>150 mg/L,提示可能胰腺坏死范围较大)、肾功能血肌酐明显升高(比如对于没有肾病病史的胰腺炎患者,Scr>170umol/L)、电解质检查发现血钙明显降低(比如血钙<1.5 mmol/L,常提示胰腺坏死较重)等。7.影像学检查结果明显异常:比如CT发现胰腺周围渗出非常明显(比如不止一处发生了液体的积聚,或者单一某处的液体积聚非常多),胰腺坏死的范围>胰腺总体的30%。五、哪些指标并不能说明胰腺炎的严重程度?除了上述提示胰腺炎病情较重的征象以外,有一些临床上的检查指标并不能完全表示胰腺炎的严重程度(两者不成正比,也就是说当某些指标明显升高时病情不一定非常严重,当指标升高不太明显/甚至没有升高时,也不能完全排除胰腺炎、甚至不能草率的下结论说此次胰腺炎病情比较轻)。1.首当其冲的就是血淀粉酶、脂肪酶,原因如下:(1)当胰腺炎发病时,这两个指标需要一定时间才能升高(升高以后查血时才能发现异常),如果发病不足6小时,胰腺炎患者的血淀粉酶还未升高;如果发病不足24小时,胰腺炎患者的血脂肪酶还未升高,因此,如果发病不足6小时测血淀粉酶不高、不足24小时测血脂肪酶不高时,不能完全排除胰腺炎,那在这个时间段怎么弄清楚诊断呢?有两种途径:一方面,是可以通过有经验的医生分析你的病情和判断是否属于胰源性腹痛、同时可以进行CT等影像学检查,如果上述两项都提示胰腺炎,那么即使在没有淀粉酶、脂肪酶方面依据的情况下,也是可以考虑胰腺炎诊断的。另一方面,还可以在6小时后复查血淀粉酶、24小时后复查血脂肪酶,进一步明确诊断,以免耽误治疗。(2)某些特殊类型或者不同疾病阶段的胰腺炎:比如慢性胰腺炎再次急性发作时(胰腺的结构和分泌功能已经发生了不可逆的损伤)、非常严重的胰腺炎(医生称为极重症急性胰腺炎,患者胰腺炎病情危重、胰腺坏死非常广泛)、某些由于高脂血症引起的胰腺炎患者(甘油三酯升高可能会使淀粉酶的抑制物相应的升高)、以及急性胰腺炎的恢复期。这里需要重点强调的就是千万不能因为某一次检查时血淀粉酶、脂肪酶只是轻度升高而单方面、草率的认定此次胰腺炎病情较轻,而忽视及时的治疗,避免因为延误治疗或者出现并发症而严重影响治疗的效果,甚至发生生命危险(请注意,虽然当今医学技术已经显著发展,但重症胰腺炎的死亡率仍高达10-20%;足够的重视,意味着有可能得到早期的治疗,就有希望获得最佳的治疗效果。)2.尿淀粉酶顾名思义,该指标受到尿量的影响较大,而前文已经提到发生急性胰腺炎,尤其是某些中度、甚至重度的患者,可能发生肾功能衰竭、少尿、甚至无尿,因此该指标的升高程度与疾病的严重程度本身是没有直接的正比关系的。笔者所在单位(重庆医科大学附属第一医院消化内科)是重庆市ERCP技术的组长单位,具有丰富的胆胰疾病诊治经验、以及线阵超声胃镜(大超)引导下的诊断和各种微创治疗(囊肿穿刺引流、脓肿清创、胆胰管引流、癌痛患者神经节阻滞等),有助于帮助胰腺炎患者(尤其是反复发作胰腺炎的患者)及时明确病因,早期治疗可能导致胰腺炎反复复发的病因,避免急性胰腺炎复发,甚至过早的发展为慢性胰腺炎、胰腺癌,影响生活质量。下图是一位高龄的胆源性胰腺炎(由于胆道疾病,比如胆总管结石,引起胰腺炎发作)患者,由外院转入我院行ERCP手术后取出胆总管结石的图片。患者术后胰腺炎治愈,未发生胰腺炎并发症,目前已好转出院。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。本文系杨健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、什么是萎缩性胃炎慢性胃炎分为非萎缩性胃炎(也曾称为浅表性胃炎)和萎缩性胃炎两大类。顾名思义,萎缩性胃炎就是是指分泌胃液的腺体和细胞减少或消失。如果已经发现萎缩性胃炎,仍然长时间治疗引起胃粘膜损伤的病因(比如幽门螺杆菌)、也不改变生活方式,或者使用必要的药物,那么,有可能进一步加重甚至逐渐出现早期癌变。但是,萎缩性胃炎并不代表已经发生了胃癌,因此,也不需要过度紧张和恐慌。请看后文的解释。二、萎缩性胃炎是不是很严重?1.根据胃黏膜腺体减少的具体程度,萎缩性胃炎被分为轻、中、重三种程度。萎缩性胃炎患者的胃腺体发生部分或完全的消失,其分泌胃酸、胃蛋白酶原的功能随之逐渐减退(具体表现为患者的消化功能也相应的受到影响,可能出现消化不良、胃胀、隐痛等多种不适),在胃镜检查时会发现不同程度的胃黏膜变薄,血管透见等描述文字。2.胃粘膜的萎缩可以是局灶性的(只发生在胃粘膜的局部),也可以是弥漫性的(在胃粘膜表面广泛的出现萎缩)。局灶的胃粘膜萎缩常常是由于慢性炎症引起,而弥漫性的胃粘膜萎缩常常是随着年龄增大逐渐发生的老化。医学研究表明,萎缩性胃炎发展为胃癌的可能性的确会比没有萎缩性胃炎的人增高,从数据上讲(数据仅供参考了解不同萎缩性胃炎发生癌变机率的不同,请避免自行对号入座,以免增加不必要的困扰),萎缩性胃炎>5年,可能发生癌变的几率约为3%-5%,>10年约10%;如果发现轻度异型增生10年癌变率3%~11%;如果发现中度异型增生10年癌变率5%-35%;如果发现重度异型增生10年癌变率10%-80%。因此,萎缩性胃炎需要重视,但从总体上来看,萎缩性胃炎不一定会发展成胃癌。一般情况下,胃癌的发生会经过:萎缩性胃炎→上皮内瘤变(异型增生)→胃癌的过程。这也就是萎缩性胃炎患者需要定期复查胃镜的原因。三、萎缩性胃炎可以恢复吗?曾经认为萎缩性胃炎是不可逆转的一个过程。目前医学研究表明,对于不同原因所致的萎缩性胃炎患者,如果定期检查,早期发现,及时、有效的处理那些引起胃粘膜损伤的因素(比如幽门螺杆菌、胆汁反流、非甾体类药物等),部分患者已经发生萎缩的腺体是有希望逐步得到恢复的。尤其是对于那些中青年患者,患有长期未能得到有效处理的幽门螺杆菌感染,或者因其他疾病病情需要不得不长期服用非甾体类药物(阿司匹林以及其他消炎止痛药物),或者长期控制欠佳的胆汁反流(包括胃大部切除术后的患者),更需要引起重视,及时的处理引起胃粘膜损伤的病因,有助于减少对胃粘膜腺体的损伤,为萎缩的腺体提供恢复的机会,也避免萎缩的情况进一步发展。四、萎缩性胃炎该多久复查一次呢?对于萎缩性胃炎,尤其是中度、重度的萎缩性胃炎,甚至伴有肠化或者异形增生(上皮内瘤变)的萎缩性胃炎患者,需要定期复查,只有早期发现可疑的癌症表现,并及时处理,才能获得更好的疗效。根据萎缩性胃炎的具体病理结果,分别建议的复查时间是:(1)没有肠化生或者上皮内瘤变(异型增生)的萎缩性胃炎患者:1~2年复查胃镜和病理;(2)发现中度、重度萎缩性胃炎,或伴肠化生的萎缩性胃炎患者:每年复查胃镜;(3)发现低级别上皮内瘤变(轻度或者中度异型增生)的萎缩性胃炎患者,每6月随访一次;(4)发现高级别上皮内瘤变(重度异型增生、原位癌、粘膜内癌)的萎缩性胃炎患者,需立即复查内镜和活检病理检查,并且根据复查结果选择恰当的治疗方式(内镜下ESD手术或者常规外科手术治疗)。需要注意的是由于活检部位和活检深度的局限性,内镜医生会根据患者的具体情况确定最适合患者自身情况的个体化复查时间和方案(比如安排NBI放大胃镜等更精细的检查)。五、如何治疗萎缩性胃炎呢?1.分析和处理病因是关键通过检查和分析,弄清楚患者的胃粘膜萎缩是由于幽门螺杆菌、胆汁反流、非甾体类药物等可能持续损伤胃粘膜腺体的因素长期存在,还是因为随着年龄的增大,人体逐渐衰老所致。对于前者,建议及时、有效的治疗幽门螺杆菌、胆汁反流,在服用非甾体类药物时,配合服用一些保护胃肠道粘膜的药物。对于后者,根据患者的具体症状,比如胃胀、消化不良等,选择适当的药物对症处理,同时定期复查胃镜和病理活检,以便早期发现某些需要内镜或手术切除的病变。2.对症处理可以改善患者的生活质量如果有反酸、烧心,可以用抑酸剂(名字里带有“拉唑”两字的药物,早餐前半小时一片,若晚间或睡眠时仍有明显反酸、烧心,可于晚餐前半小时加服一片)、胃黏膜保护剂(如铝碳酸镁,三餐结束一小时以后嚼服2-3片)、促胃动力药物(比如莫沙必利,三餐前半小时各一片)、某些有利于胃粘膜生长恢复的中成药物等。补充一点:胃粘膜萎缩可能引起患者消化功能的减退,但是,如果胃粘膜的萎缩仅仅发生于在胃窦,而胃体、胃底的粘膜(胃底腺分布的区域)并没有发生弥漫性的萎缩,那么这部分萎缩性胃炎的患者仍可能会有胃酸分泌过多的情况,进一步可引起反酸、烧心甚至胃痛。3.适当补充叶酸、硒和维生素。叶酸对蛋白质、核酸的合成及各种氨基酸的代谢作用非常重要,多吃富含维生素和叶酸的新鲜蔬菜水果有助于受损的胃粘膜得到及时修复。硒具有抗氧化、增强免疫力,调节维生素吸收的作用,因此也有利于预防胃癌发生,可以适当多吃一些动物内脏、鱼类、海鲜、蘑菇、鸡蛋、大蒜含硒元素都比较高的食物。4.在正规治疗的同时,定期规律的进行胃镜复查(详见上一项),根据病情发展变化及时调整治疗方式,以便获得最优的治疗效果。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。本文系杨健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊会有许多病人问到:为什么我按照医生的处方吃药了,但是我的溃疡总是好不了。我会不会好不了了?我该怎么办?在目前国内医疗状况下,一方面在门诊没有充足的时间进行充分的解释,另一方面不同的病人可能出现溃疡愈合不满意的原因也是因人而异的,因此,部分病人的溃疡就成为了“久治不愈”的心结,甚至因为常年溃疡引起消化道狭窄,最终需要外科手术才能缓解。在回答上述问题之前,我先简单的介绍一下消化内科常见溃疡病的病因,接下来我再解释为什么部分患者会出现溃疡“久治不愈”,以及如何能获得更好的溃疡治疗效果。一、什么是消化性溃疡,有哪些病因?相必大家对“溃疡”这个名词并不陌生(也许你也曾得过口腔溃疡),消化性溃疡是一类溃疡病,是指在胃肠道粘膜被各种病因影响所产生的溃疡。本文主要谈及的是胃、十二指肠的溃疡。接着,首先用一张图让各位病友了解什么是溃疡,也更好看懂胃镜报告,溃疡在哪里;在服药治疗后,当复查胃镜时也能大概了解一下溃疡到底是好些了,或者溃疡还是老样子。接下来我们简单了解一下引起溃疡的常见病因有哪些(下一步我们就可以更好的谈谈治疗):幽门螺杆菌(英文简称Hp)感染:幽门螺杆菌是在胃内存在胃酸和胃蛋白酶的环境下,还能坚强存在的细菌,可见其顽固性,所以需要得到正规治疗才能有效。非甾体类抗炎药(英文简称NSAIDs):常见的如阿司匹林、头痛粉、药物成分带有“对乙酰氨基酚”成分的感冒药(为避免利益冲突,此次不列出具体药名,一般药品名字带有“扑”、“酚”、“息”的都可能含有这种非甾体类抗炎药成分,注意是药品的化学名称,不是电视媒体上常打广告的那个商品名)胃酸、胃蛋白酶分泌失控:酸和酶都可能对正常的粘膜产生损伤,正常情况下,人体内通过一定的神经调节和生理反馈机制在进行调控,如果上述调控机制的某一环节产生问题,消化性溃疡就可能随之发生。吸烟:可以增加胃酸、胃蛋白酶分泌,减少胃和十二指肠的粘膜血流(影响粘膜愈合),增加十二指肠内胆汁反流到胃内(成分是碱性,如果仅仅从抑制酸的角度进行治疗,效果可能就不太理想)。不恰当的饮食习惯喜食酒精、浓茶、咖啡和某些刺激性饮料、食物,都可能通过刺激胃酸分泌引起溃疡。压力和心理因素长期精神紧张、失眠、甚至焦虑、抑郁的患者,近期遭遇巨大变故、手术的患者,通过应激和心理因素可以影响迷走神经调节机制,从而影响胃酸的分泌、胃肠道的运动以及胃肠道粘膜血流情况。其他可能引起溃疡的疾病例如慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、慢性肾功能不全。慢性阻塞性肺气肿的患者常存在长期吸烟(刺激胃酸分泌)、胃肠道粘膜缺氧(影响粘膜愈合)的问题。肝硬化的患者可能因为肝脏功能减退,引起对那些可能刺激胃酸分泌的物质代谢异常(简单说就是,那些刺激胃酸分泌的物质本来该在肝脏中被代谢而减少,但肝脏功能出了问题,这种刺激胃酸分泌的物质就相应增多了,接下来,胃酸也就增多了)。慢性肾功能不全,甚至尿毒症的患者(因为肾功能受到损伤,对胃泌素的代谢产生了问题,胃泌素就相应增多了,胃酸也就跟着增多,进一步可能引起溃疡的发生)。另外,某些特殊疾病也可以引起消化道粘膜发生溃疡的表现,比如淋巴瘤、结核、某些特殊病毒感染等等。下图是一例食管结核、肠结核患者的食管图片,如果只是单纯的使用PPI类药物,而不使用抗结核治疗,是无法让这类患者的溃疡治愈的。二、溃疡的正规治疗方案包括哪些药物?对于幽门螺杆菌感染引起的溃疡:(1)首要问题是要正确的治疗幽门螺杆菌,目前在消化内科领域公认疗效的是:PPI(药名带有“拉唑”的药物)+铋剂+两种抗生素的“四联疗法”,疗程14天。常见的备选抗生素有:阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四环素。如何复查幽门螺杆菌的治疗效果:复查的时间是治疗完成后间隔不少于4周时。复查的方法是目前各级医院广泛采用的是通过碳13或者碳14呼气试验检测幽门螺杆菌,简便、无创,注意在呼气试验检查前至少2周内避免使用抗生素和名字带“拉唑”的药物,避免影响检查的准确性。(2)接下来,在上述14天的疗程结束后,根据溃疡大小、有无并发症(比如出血)、症状是否仍然存在,还需要继续服用PPI,若是胃溃疡,需再服用PPI至少4周(加上前面已服药的14天疗程,胃溃疡总共服PPI至少6周);若是十二指肠球部溃疡,需再服用PPI至少2周(加上前面已服药的14天疗程,十二指肠球部溃疡总共服PPI至少4周)。对于非幽门螺杆菌引起的溃疡(1)寻找并处理引起溃疡的原因:比如肿瘤、服用非甾体类药物,吸烟等情况。(2)抑制胃酸分泌:胃溃疡总共服PPI至少6周,十二指肠球部溃疡总共服PPI至少4周。而名字带有“替丁”的药物,因为用药后溃疡愈合的效果不如PPI,因此目前在临床已经较少使用了。在了解溃疡病因、以及溃疡治疗必需的药物以后,我们可以更好的谈谈为什么有些溃疡病人不容易好,我们如何才能提高治疗效果的问题。三、为什么我的溃疡总是治不好?原因及对策首先介绍一个概念:难治性溃疡,也就是医学上对于正规治疗(详见上一段)8周仍未愈合(或者愈合缓慢、频繁复发)的十二指肠球部溃疡患者、以及正规治疗12周仍未愈合(或者愈合缓慢、频繁复发)的胃溃疡患者。最常见原因:幽门螺杆菌没有得到有效的治疗。【对策】(1)推荐使用“四联疗法”(也就是用四种药物联用来治疗)PPI(药名带有“拉唑”的药物)+铋剂(如枸橼酸铋)+两种抗生素。(2)治疗疗程推荐14天,疗效优于10天的方案。(3)选用疗效更好的PPI:如雷贝拉唑、艾司奥美拉唑(原名埃索美拉唑)。(4)两种抗生素推荐在阿莫西林、呋喃唑酮、四环素这几种耐药可能性相对较小的药物中选择,如果曾失败的治疗方案中已包括阿莫西林、呋喃唑酮、四环素三种中的任何两种,那么在再次治疗前,建议进行药物敏感性检查,以便更加个体化的选择有效的抗生素。(3)可以考虑加用调节肠道菌群、保护胃黏膜的药物。PPI(药名带有“拉唑”的药物)服药疗程不够。胃溃疡总共服PPI至少6周(包含治疗幽门螺杆菌期间的2周),十二指肠球部溃疡总共服PPI至少4周(包含治疗幽门螺杆菌期间的2周)。【对策】选用疗效较好的PPI,如雷贝拉唑、艾司奥美拉唑;且PPI使用足够疗程:胃溃疡6周,十二指肠溃疡4周。一个不容忽视的重要原因没有发现:肿瘤。尤其是对于中老年人,如果经过正规的药物治疗(详见上文),溃疡没有得到有效的愈合,甚至反而进一步发展出现更多新的表现时,一定要排除有没有一些没有被诊断发现的潜在疾病,比如癌(食管癌、胃癌)、淋巴瘤等。【对策】对于久治不愈的溃疡(尤其是中老年人),可以通过目前更先进的内镜检查技术(如放大内镜ME-NBI、超声内镜EUS、共聚焦显微内镜CLE),同时结合病理检查的结果,早期发现肿瘤性疾病,并及时给予治疗。不恰当的生活习惯没有得到调整。比如:没有戒烟,仍旧喜欢酒精、浓茶、咖啡和某些刺激性饮料、食物,可能通过刺激胃酸分泌引起溃疡愈合时间延长。【对策】戒烟、避免酒精、浓茶、咖啡和某些刺激性饮料、食物。规律作息和饮食。压力、情绪以及睡眠问题没有得到及时的处理。紧张的生活节奏、繁重的工作压力和某些家庭关系、人际关系以及睡眠问题,都会影响人体正常的神经调节功能失去平衡,会通过刺激胃酸分泌,影响溃疡粘膜的血液供应,进而影响溃疡的愈合。【对策】 及时处理自己的情绪、睡眠问题,必要时向专业的心理科或精神科医生寻求心理咨询和药物方面帮助。培养自己的兴趣爱好,建立稳定的社会支持关系,都有助于及时减压、以及情绪和睡眠的调理。正确识别、及时治疗那些可能引起溃疡的疾病。比如前文已经提到的慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、慢性肾功能不全,以及表现为溃疡的消化道结核病人(前文第二幅图提到的食管结核),以及因为关节炎需要长期服用非甾体类药物,或者因为某些疾病需要使用激素类药物时,都可能通过各自不同的机制影响溃疡的正常愈合。【对策】 正规治疗可能引起溃疡的基础疾病。若因为疾病需要长期服用某些可能导致溃疡愈合延迟的药物(如上一段提到的非甾体类药物和激素类药物)时,需要在专业医生指导下相应延长服用PPI的疗程时间或者适当增加剂量。如果阅读上述介绍后仍有疑问,欢迎您通过好大夫平台提问联系我。本文系杨健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。